miércoles, 11 de noviembre de 2009

Semiología

Para poder realizar un diagnostico certero es de vital importancia conocer la semiología genecologica, de tal manera que el interrogatorio es la puerta de entrada a la relación médico paciente y herramienta fundamental en esta comunicación nos permite obtener la información necesaria sobre el problema que es motivo de la consulta y requiere de una actitud abierta por parte del médico, el cual debe brindar de inicio una imagen agradable y de confianza a la paciente a través de una conducta adecuada y respetuosa, pero nunca rígida, para lograr establecer una comunicación sin obstáculos. El interrogatorio debe realizarse en un ambiente tranquilo, con la privacidad que requiere el respeto a la individualidad de la paciente y con una actitud permisiva y respetuosa. De inicio se escuchará con calma la exposición de la paciente, y después se orientará el interrogatorio de acuerdo con lo expresado por ella, y tratando de establecer la secuencia lógica lo más detallada posible de la aparición de los síntomas y signos descritos, con el objetivo de conocer la evolución del cuadro clínico que se presenta. Un interrogatorio bien realizado, de acuerdo con los principios señalados, da a la paciente la confianza y seguridad necesarias en el médico y contribuye al éxito de la entrevista en la orientación de la impresión diagnóstica inicial. El conocimiento de la psicología femenina y el dominio de los principales problemas y síndromes propios de esta especialidad, según la experiencia del médico, son elementos de gran importancia en el éxito del interrogatorio, Al realizar la anamnesis, los primeros datos que recogeremos serán el nombre completo y apellidos de la paciente, la edad, su dirección y el estado civil o social. De todos estos datos la edad es muy importante, ya que como se había mencionado anteriormente existen afecciones que son más frecuentes en las distintas etapas o décadas de la vida de la mujer (niñez, adolescencia, juventud temprana, madurez, climaterio, posmenopausia y tercera edad).

En los antecedentes personales desde el punto de vista ginecológico se precisarán la edad de la menarquía con detalles de cantidad, aspecto, coloración, presencia de coágulos o no, dolor y otros síntomas acompañantes, así como la secuencia de las menstruaciones posteriores. Se establece la fórmula menstrual inicial que se representa por un quebrado en el que la cifra superior es el número de días que dura la mestruación y la inferior el intervalo que va desde el inicio de una menstruación al inicio de la siguiente. Se precisará si esta fórmula menstrual se mantiene inalterable o ha sufrido variaciones a lo largo del tiempo. Se interrogará acerca de las relaciones sexuales, a qué edad ocurrió la primera, las características actuales, si son satisfactorias o no, la frecuencia y técnica si son de interés de acuerdo con el problema consultado y la utilización de métodos anticonceptivos, así como su aceptación y resultados. Se recogerán en orden cronológico los antecedentes obstétricos: partos y abortos, y las características de éstos. Si los partos fueron fisiológicos, instrumentados o quirúrgicos, la edad gestacional en que ocurrieron, el peso y estado del recién nacido y su evolución posterior. En los abortos se debe precisar el tiempo de gestación, si fueron espontáneos o provocados y en el último caso la técnica, resultados y complicaciones.

En los casos de antecedentes familiares pueden ser de interés las enfermedades padecidas por el esposo o compañero sexual y las enfermedades crónicas de los padres, sobre todo diabetes mellitus, hipertensión y cáncer (de mama en la madre, especialmente).

Examen Físico:

INSPECCIÓN, PALPACIÓN Y PERCUSIÓN DEL ABDOMEN

Como complemento de la exploración ginecológica se precisa el examen de abdomen en toda paciente. El trazado imaginario sobre la pared anterior de 2 líneas verticales (desde los puntos medio claviculares, hasta el punto medio inguinocrural) y de 3 líneas horizontales al nivel de la base de la apéndice xifoides, extremidades inferiores de las décimas costillas y espinas iliacas anterosuperiores, permiten la división del abdomen en 9 regiones:


División del abdomen en regiones: 1. hipocondrio derecho;

2. epigastrio; 3. hipocondrio izquierdo; 4. flanco derecho;

5. región umbilical; 6. flanco izquierdo; 7. fosa iliaca derecha; 8.

hipogastrio; 9. fosa iliaca izquierda. Tomado de O Rigol, op. cit.



En la inspección del abdomen se identifica su forma ligeramente convexa en pacientes sanas, así como la magnitud de su volumen que deberá estar acorde con la edad, el peso y la talla de la mujer, presencia o no de estrías y cicatrices, así como comprobar la existencia o no de redes venosas superficiales y cambios de coloración. El aspecto y la situación del ombligo son detalles que también deben tenerse presentes en la inspección abdominal.La palpación del abdomen define las impresiones obtenidas durante la inspección, y, además, permite la recogida de otros datos no factibles por la simple observación. La paciente debe estar en decúbito dorsal, con las piernas flexionadas; pero puede resultar más útil la posición de Trendelenburg y, en ocasiones, la posición de pie.

El método palpatorio en su primera fase ha de ser superficial y luego profundo. Se comenzará por

la zona que se supone normal. No debe olvidarse la palpación lumboabdominal, necesaria en la exploración del riñón. Durante la palpación se buscarán principalmente:

1. Eventraciones o hernias.

2. Presencia de ascitis.

3. Presencia de masa tumoral y sus características

(consistencia, movilidad y superficie), así como su ubicación topográfica.

4. Presencia de asas distendidas.

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DE LA VULVA Y EL PERINEO

En un correcto examen ginecológico es indispensable comenzar con la exploración meticulosa de los órganos genitales esternos, incluyendo el perineo. Se debe observar el vello pubiano y definir si tiene una distribución femenina o masculina, si existe algún folículo del vello infectado o cualquier otra alteración. La piel de la vulva y región perineal no debe tener decoloracióno dermatitis.

Treabrir los labios menores para ver las características del clítoris que debe tener no más de 2,5 cm de largo y la mayor parte de éste subcutáneo. En esta región se pueden encontrar lesiones de infecciones de trasmisión sexual. Además, en la zona vestibular se encuentran las glándulas de Bartholin, que si se palpan aumentadas de tamaño se puede deber a un quiste como secuela de una infección anterior. En la paciente que se halla en las etapas de perimenopausia o posmenopausia, se debe observar también la uretra, porque muchos sangramientos escasos que se notan las mujeres de la mediana y tercera edad pueden corresponderse con lesiones a ese nivel o a pólipos uretrales.


Imágen tomadas de www.nejm.org


EXAMEN BIMANUAL:

Permite a través de la palpación evaluar las características de la vagina, útero y anexos (ovarios, trompas y ligamento ancho).

  • Introduzca suavemente los dedos índice y medio de la mano dominante, identifique las características de la vagina en cuanto a temperatura, elasticidad y longitud.
  • Ubique el cuello uterino, valore su posición, tamaño, forma, consistencia, movilidad en la pelvis y dolor a la movilización.
  • Simultáneamente coloque sus dedos de la mano libre en el hipogastrio definiendo las características del útero: posición, tamaño, forma, consistencia y dolor a la palpación bimanual.
  • Luego coloque los dedos examinadores ubicados dentro del canal vaginal a cada lado del cuello uterino, hacia los fondos de saco vaginal laterales y con la mano sobre el abdomen defina las características del útero y los anexos.
  • Examine los fondos de saco anterior y posterior buscando lesiones que ocupen dichos espacios.
  • Retire lentamente los dedos de la vagina. En caso de evidencia secreciones vaginales describa las características.

www.riversideonline.com/.../DS00078.cfm