jueves, 12 de noviembre de 2009

Dolor pélvico agudo

El dolor pélvico agudo tiene una incidencia entre un 10 a 15% de la consulta ginecológica que puede variar de acuerdo a la etiología y grupo etáreo, siendo la enfermedad pélvica inflamatoria, el embarazo ectópico, endometriosis, ovulación dolorosa y la torsión de quiste de ovario las patologías que más frecuentemente se asocian a este. Teniendo en cuenta que algunas de estas patologías ponen en riesgo la vida de la paciente se demanda una aproximación diagnóstica y terapéutica inmediata y efectiva. La decisión entre el manejo médico o quirúrgico requiere experticia, sentido clínico habilidades semiológicas y adecuada interpretación de los paraclínicos pertinentes.

El dolor pélvico agudo o subagudo en ginecología, puede ser el síntoma fundamental

de los siguientes cuadros clínicos ginecológicos:

Patología anexial:

- Gestación ectópica.

- Patología tumoral benigna o maligna del ovario con episodio de torsión ovárica o de rotura.

- Enfermedad inflamatoria pélvica.

Patología uterina:

- Aborto.

- Mioma necrosado.

- Hematometra / Piometra.

Aparecerán signos de irritación peritoneal a la palpación abdominal con resistencia y contractura de los músculos abdominales y signo de Blumberg positivo. El tacto vaginal será doloroso, tanto a la delimitación del útero y de los anejos como a la movilización cervical. Los cuadros causantes de dolor pélvico agudo han sido descritos a lo largo de esta guía por lo que remitimos a su consulta en los capítulos correspondientes.

A continuación solo se expone un resumen de los signos, síntomas o datos de la anamnesis que pueden ser claves a la hora de realizar el diagnóstico diferencial.

PATOLOGÍA ANEXIAL

- Gestación ectópica:

Se define como embarazo ectópico a la implantación de un óvulo fecunda do en un sitio diferente a la cavidad uterina normal. La localización más frecuente ocurre a nivel tubárico: también se presentan a nivel cervical, intersticial, ovárico, del epiplón, en vísceras abdominales y en astas uterinas rudimentarias. El embarazo ectópico tubárico comprende un 95 a 98% de los casos; de acuerdo con su sitio de implantación puede ser:

A. Ampular

Ocurre en el 85% de los casos. En esta localización puede evolucionar hacia la resolución espontánea por aborto tubárico o permitir el crecimiento del embrión, a veces hasta las 10-12 semanas, ocasionado perforación y ruptura de la trompa.

A. Ístmico

Constituye un 13% de los casos. Por estar localizado en la porción más estrecha de la

trompa ocasiona rupturas mucho más precoces.

A. Intersticial

Constituye el 2% de los casos. Localizado en la porción intramural de la trompa.

Otras localizaciones

El embarazo ovárico es excepcional. Se discute la ocurrencia del embarazo abdominal

primario, pero se acepta la implantación secundaria de un aborto tubárico; en éstos casos,

rara vez la gestación llega a término o alcanza la viabilidad fetal. La ecografía pélvica identifica el útero pequeño, vacío y se encuentra en la cavidad abdominal la imagen fetal. El embarazo cervical es la implatación del huevo en el endocérvix; la evolución usual es hacia el aborto; no obstante, la implantación cervical puede ocasionar hemorragia muy profusa que hace necesaria una histerectomía.

En términos generales pueden considerarse dos las causas principales del embarazo

ectópico: las alteraciones anatómicas o funcionales de la trompa y la mala calidad del óvulo fecundado. El factor de riesgo más importante es la patología tubárica, con frecuencia derivada de infecciones pélvicas, endometriosis o cirugía tubárica previa (ligadura, electrocoagulación, reanastomosis, salpingolisis, etc.). Se ha informado que un tercio de los embarazos que ocurren después de la esterilización tubárica son ectópicos, siendo mayor el riesgo cuando se utiliza la cauterización bipolar laparoscópica. El antecedente de embarazo ectópico aumenta el riesgo de padecer un nuevo embarazo ectópico.

Cuando ocurre un embarazo en una paciente que tenga dispositivo intrauterino hay una probabilidad mayor de que sea ectópico ya que el dispositivo previene mas efectivamente el embarazo intrauterino que la implantación extrauterina.

Signos y síntomas:

· Amenorrea o presencia de sangrados vaginales escasos e irregulares en mujer en edad fértil.

· Test de embarazo positivo en orina o determinación cuantitativa de beta- HCG en sangre.

· Ecografía transvaginal con útero vacío (o presencia de pseudosaco).En región anexial se puede visualizar una imagen ecográfica compatible con gestación ectópica. De todas formas, la presencia de un útero vacío con dolor abdominal y test de embarazo positivo (beta- HCG > 1500-2000 mUI) es suficiente para el diagnóstico de presunción del embarazo ectópico, no siendo imprescindible la visualización ecográfica del mismo. Si el embarazo ectópico se ha roto, puede verse ecográficamente líquido libre abdominal en cantidad variable.

· Signos de sangrado e hipovolemia en gestaciones ectópicas accidentadas: anemia, hipotensión y taquicardia.

Tratamiento:

El tratamiento del embarazo ectópico depende del cuadro clínico, condiciones de la paciente, hallazgos a la laparoscopia o laparotomía, habilidad del cirujano, condiciones quirúrgicas del medio, deseos de un futuro embarazo y pronóstico de la intervención que pueda practicarse.

- La cirugía es el tratamiento de elección para el embarazo ectópico cuando hay ruptura,

hipotensión, anemia, dolor persistente por mas de 24 horas o diámetro del saco gestacional por

ultrasonido mayor de 4 cm.

- En muchos centros el tratamiento médico con metotrexate es el tratamiento primario. Los objetivos son tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirúrgico. Se requiere hospitalización de la paciente, seguimiento clínico estricto y seguimiento con determinación semanal de la BHGC hasta que se encuentre <5>

- Torsión ovárica o anexial:

· Casi siempre se debe a la presencia de un quiste no muy grande de ovario o de paraovario mayoritariamente benigno, que hace girar el ovario sobre su propio eje, generando trastornos circulatorios y fenómenos de necrosis local.

· En algunas ocasiones, las pacientes conocen la existencia previa de un

quiste anexial (cistoadenoma, endometrioma, etc.) por lo que la anamnesis es fundamental.

· Ecografía transvaginal: confirma la presencia y localización del quiste.

· Náuseas y vómitos.

· Leucocitosis moderada

· En ocasiones puede haber fiebre.

- Folículo hemorrágico:

· Anamnesis: la paciente suele referir encontrarse en fase periovulatoria. A veces existe antecedente de coito reciente; en esos casos la rotura del quiste puede deberse al traumatismo del coito.

· Signos de hipovolemia si el sangrado es masivo o mantenido en el tiempo.

· Ecografía: permite visualizar el folículo hemorrágico y en ocasiones se ve un hemoperitoneo.

- Enfermedad Inflamatoria Pélvica:

· Anamnesis: promiscuidad sexual, uso de anticonceptivos, portadora de DIU, antecedentes de instrumentación ginecológica (histeroscopia, histerosalpingografía, inseminación artificial...).

· Fiebre > 38ºC.

· Laboratorio: aumento de la VSG, leucocitosis intensa con neutrofilia.

· Exudado cervical purulento o maloliente.

· Ecografía: presencia de piosálpinx.

· Laparoscopia: ofrece el diagnóstico definitivo y permite la toma de muestras para cultivo así como el drenaje de los abscesos y la lisis de las adherencias.

PATOLOGÍA UTERINA

- Aborto:

· Anamnesis: antecedente de gestación clínica o bioquímica.

· Especuloscopia: sangrado activo de cavidad (metrorragia) en mayor o menor cuantía. Expulsión ocasional de restos ovulares.

· Tacto vaginal: cérvix entreabierto con útero de tamaño menor que amenorrea.

· Ecografía:

- Aborto en curso: vesícula gestacional distorsionada situada en cérvix. Coágulos en cavidad.

- Aborto incompleto: restos ovulares en cavidad.

- Mioma necrosado:

· Ecografía: suele ser diagnóstica y ofrece una imagen heterogénea del mioma con zonas hipoecogénicas en su interior características de los miomas necrosados.

- Hematometra / piometra:

· Anamnesis: puede existir un antecedente de manipulación previa del cuello del útero que haya producido sinequias y en consecuencia un hematometra.

· Ecografía: imagen típica de contenido intrauterino homogéneo más hiperrefringente en los casos de piometra que en los hematometras.

· La introducción de un dilatador cervical libera el contenido del útero,

aliviando instantáneamente los síntomas.

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA:

El impacto que la infección pélvica ejerce sobre la condición física de la mujer va desde la infección asintomática o silente a una mayor morbilidad, que en algunos casos puede llegar hasta la muerte. Incluye una variedad de condiciones inflamatorias que afectan el tracto genital superior.

Se define como un síndrome agudo debido al ascenso de microorganismos de la vagina o el cuello uterino al endometrio, trompas uterinas y en ocasiones a las estructuras vecinas (ovarios,peritoneo y cavidad pelviana).

La mayoría de los casos de EPI están relacionados con enfermedades de trasmisión sexual. Entre 8 a 20 % de las mujeres con cercivicitis por gonococos no tratadas y 8 a 10 % de las mujeres con cervicitis por clamidias no tratadas se complican con EPI.

Otros factores que han sido relacionados con el incremento de EPI incluyen el uso de dispositivos intrauterinos e infecciones puerperales y posaborto; también se asocia con algunos procedimientos operatorios, tales como dilatación y curetaje uterino, histerosalpingografía e historia de EPI previa.

ETIOLOGÍA

La causa de la EIP es de naturaleza polimicrobiana; una amplia variedad de microorganismos han sido aislados en el tracto genital superior de las mujeres afectadas,

entre ellos Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y micoplasmas, bacterias anaerobias y aerobias tales como especies de bacteroides, Peptoestreptococos, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, estreptococos del grupo B, etc.

CUADRO CLÍNICO

Frecuentemente la EIP se presenta con escaso o ningún signo o síntoma. El dolor es el síntoma más frecuente, de intensidad variable en relación con la extensión y gravedad del proceso; se incrementa con los cambios de posición y con la deambulación, se hace intolerable cuando la EIP se extiende al peritoneo, y obliga a la paciente a permanecer acostada. La fiebre puede variar entre 39 ó 40 oC y está acompañada de escalofríos. La leucorrea frecuentemente precede en 10 a 20 días el inicio del dolor pelviano.

Aproximadamente ¾ partes del total de las mujeres refieren un aumento del flujo vaginal. En la EPI causada por gonococo o clamidia, los síntomas generalmente se inician durante la menstruación o durante la fase proliferativa del ciclo mestrual. Los síntomas gastrointestinales son poco frecuentes en la EPI ligera o moderada; pero en las formas severas con participación peritoneal sí están presentes las náuseas y vómitos. Se han reportado dolor o molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen en 5 % de los casos, debido a perihepatitis concomitante. Los síntomas mencionados anteriormente se acompañan de taquicardia, polipnea y en ocasiones de toma del estado general. Las distintas formas clínicas tienen un cuadro clínico muy parecido, pero con diferencias que dependen de la porción del aparato genital que esté afectado.

La endometritis es la inflamación de la mucosa uterina cuando es invadida por los microorganismos, con predominio del dolor en bajo vientre y ante la movilización del útero. En la salpingitis (fig. 1) se produce la inflamación de la mucosa tubaria, que por lo general es bilateral y puede evolucionar desfavorablemente con el cierre del extremo distal de la trompa, y la consiguiente acumulación de pus que denominamos piosalpinx.

Salpingitis avanzada con formación de un piosalpinx.

Tomado de FH Netter, op. cit.

Las pacientes que han presentado un episodio de EIP tienen el riesgo de volver a padecerlo, y en ese caso deberán ser tratadas igual que la primera vez.

DIAGNÓSTICO Deben ser examinados los genitales externos en busca de enrojecimientos, fisuras, ulceraciones, verrugas y secreciones. La inspección del cuello uterino es clínico de EIP, y su valor predictivo es de 70 % cuando se realiza exploración laparoscópica como confirmación

diagnóstica. Los estudios de laboratorio muestran que el aumento de la velocidad de eritrosedimentación, de los leucocitos y de la proteína C reactiva está asociado con la EIP.

El examen ultrasonográfico permite mostrar la presencia de las masas pélvicas (abscesos tuboováricos), trompas dilatadas (piosalpinx o hidrosalpinx) y líquido en el fondo del saco de Douglas. Éste es un examen no invasivo que se realiza como complemento del examen

pélvico bimanual. El estudio laparoscópico fue inicialmente utilizado por la confirmación del diagnóstico clínico y está indicado en pacientes en quienes, además de la sospecha clínica de EIP, se incluye la posibilidad de apendicitis, enteritis regional, embarazo extrauterino, endometriosis, quiste de ovario, sangramiento intrabdominal por ovulación o ruptura del cuerpo lúteo. La laparoscopia también puede ser utilizada en la toma de muestras para estudio microbiológico.

SECUELAS

La explicación más aceptada para el actual incremento de la infertilidad es el impacto de factores exógenos, debido al aumento de las infecciones trasmitidas sexualmente como causa de EIP, por lo que la mayoría de los casos de infertilidad pueden ser atribuidos a infecciones de las trompas uterinas. El embarazo ectópico (tubario) también está asociado con EIP previa y la oclusión incompleta de la luz tubaria. Las mujeres que han padecido de EIP tienen 6 a 10 veces más probabilidades de tener un embarazo ectópico. En la mayoría de los estudios, aproximadamente la mitad de las trompas extirpadas por embarazo ectópico muestran signos de infección anterior y las pacientes refieren una historia de EIP. Otra consecuencia conocida por todos los ginecólogos es el dolor pelviano crónico,

TRATAMIENTO

La EPI casi siempre es consecuencia de una enfermedad de trasmisión sexual, por lo que su profilaxis está basada en la prevención de las infecciones del tracto genital inferior, en su diagnóstico precoz y oportuno y en el tratamiento eficaz de estas infecciones antes que avance a EPI, sin olvidar el tratamiento de las parejas sexuales. Es preferible sobretratar las infecciones del tracto genital inferior que dejar de hacer el diagnóstico.

La mayor parte de los casos pueden ser tratados de forma ambulatoria, siempre que los hallazgos sean típicos.

El tratamiento ambulatorio consiste en:

1.Ceftriaxona a 250 mg i.m. en dosis única o cefoxitin a 2 g i.m. en dosis única más cefoxitin 2 g im seguido de doxiciclina a 100 mg oral 2 veces/día durante 14 días.

Una alternativa a la doxiciclina es la tetraciclina a 500 mg oral 4 veces/día por 14 días o eritromicina en igual dosis y tiempo. Algunos recomiendan el metronidazol a 500 mg oral 4 veces/día durante 14 días.

2. Debe recomendarse a la paciente reposo en cama y abstinencia sexual hasta que todos los síntomas hayan desaparecido y su pareja sexual haya sido tratada.



4 comentarios:

Anónimo dijo...

pues ami me pasa algo asi..es la segunda ves que me da un dolor muy feo,en el vientre..no em deja respirar.me dobla el colico .porque dolor,dolor ,no es,como cuando..se hace.interosalpingografia..cuando pone el liquido ese..asi me ha dado el dolor..luego de un rato se me pasa.ya me dio miedo porque el colico me hace llorar..asi que el sabdo ire al medico

Anónimo dijo...

bueno tambien tengo endometriosis ser apor eso?...en febreo me hize n CA125..Y SALI DENTRO DE LO NORMAL..25.3..SERA por eso mi dolor?

Anónimo dijo...

Muy buena información....

Anónimo dijo...

A mi me da dolor en el bajo vientre casi todos los días, unas 3 veces a la semana y cuando me da no me puedo casi ni mover ni estar sentada Apoyándome o con todo el peso. Me hicieron un papá nicolau y salió sólo una inflamación ligera, me hicieron sonografias abdominal e intravaginal y me encontraron endometrio engrosado, líquido abundante en sacó de dougglas y quiste en el ovario derecho. Me hicieron todos los análisis de sangre y sólo me salen los eosinófilos sumamente altos. En un mes me harán una laparoscopia diagnóstica para un estudio más a fondo y saber con certeza cual es el problema. No soy sexualmente activa, no tengo infección ni vaginal ni endocervical pero tengo EPI lo cual no entiendo el porque la tengo