ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DURANTE EL EMBARAZO
La hipertensión inducida por el embarazo (HIE) es considerada por la OMS como un programa prioritario de salud en el mundo. Su incidencia está estimada en el rango de 10 a 20 %, aunque se han reportado cifras inferiores (10 %) y superiores (38 %). Estas diferencias están dadas por las distintas regiones, razas y factores socio-económicos y culturales.
La HIE constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad maternas, y el mayor número de muertes maternas se produce en pacientes eclámpticas. En los países en vías de desarrollo es la causa más importante de muerte materna y en los países latinoamericanos su incidencia elevada de mortalidad constituye un problema grave de salud pública.
CONCEPTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL EMBARAZO
Se entiende que existe hipertensión en el embarazo, si se comprueba que:
1. La tensión arterial (TA) es de 140/90 mm de Hg o más, 2 veces consecutivas con 6 horas de diferencia.
2. Existe aumento de la presión sistólica de 30 mm de Hg o más, y de 15 mm de Hg o más de la tensión diastólica sobre niveles previamente conocidos.
3. Tensión arterial media = 105 o más: TAM= TA sistólica + 2 TA diastólica
4. Cuando la TA (tensión arterial) es 160/110 mm de Hg no es necesario repetir la toma.
CLASIFICACIÓN DE LA HTA EN EL EMBARAZO
La consideración más importante en la clasificación de las enfermedades hipertensivas del embarazo es diferenciar los desordenes hipertensivos que están presentes antes del embarazo de la hipertensión característica del embarazo: Preeclampsia.
La siguiente clasificación es la unificada en el año 2000 por el NHBP
1. Hipertensión Crónica.
2. Preeclampsia - Eclampsia.
3. Preeclampsia Sobreagregada a Hipertensión Crónica.
4. Hipertensión Gestacional: 1. Hipertensión transitoria del embarazo cuando la preeclampsia no esta presente en el momento del parto y la presión sanguínea retorna sus cifras normales a las 12 semanas posparto o 2. hipertensión crónica si la elevación persiste.
HIPERTENSIÓN CRÓNICA O ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA CRÓNICA (EVHC). Hipertensión arterial que estaba presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de la semana 20 del mismo y persiste después de la semana 12 posparto. Se define hipertensión arterial como una presión arterial mayor de 140/90 mmHg.
La hipertensión arterial que es diagnosticada por primera vez en el embarazo y esta no revierte en el posparto también debe ser diagnosticada como hipertensión arterial crónica.
La mujer con hipertensión crónica debe ser evaluada antes del embarazo en el control preconcepcional para definir la severidad de la hipertensión y facilitar la planeación de los cambios potenciales en el estilo de vida que el embarazo requiere.
La mujer con historia de hipertensión debe ser evaluada para determinar daño de órgano blanco incluido, hipertrofia del ventrículo izquierdo, retinopatía y daño renal.
Si el daño esta presente la mujer debe ser advertida de la posible exacerbación de la condición durante el embarazo. La mujer con hipertensión crónica tiene un aumento del riesgo para resultados adversos neonatales independiente del riesgo de una preeclampsia sobreagregada en especial si la proteinuria esta presente en etapas tempranas del embarazo.
El riesgo de perdida fetal y el deterioro acelerado materno de la enfermedad renal se encuentran incrementados con un riesgo de probabilidad de 10 si los niveles de creatinina se encuentran por encima de 1.4 mg/dl al momento de la concepción o en etapas tempranas del embarazo o la presión arterial no se encuentra controlada en el momento de la concepción o en etapas tempranas del embarazo.
Diagnostico
El diagnóstico de hipertensión arterial se hace al encontrar una presión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg, tomada al menos en dos ocasiones con una diferencia mínima de 24 horas, previo o en las primeras 20 semanas del embarazo. Cuando una hipertensión persiste después de 12 semanas posparto también se clasifica como hipertensión crónica.
Medicion Presion Arterial Durante El Embarazo
· En el consultorio se debe tomar en posición sentada con el brazo derecho apoyado en una superficie horizontal y a nivel del corazón.
· En la paciente hospitalizada se debe tomar en posición semisentada con al brazo a nivel del corazón.
· El manguito se debe inflar 20 mmHg por encima de la presión sistólica (cuando desaparece el pulso radial).
· La presión arterial diastólica se determina con el V ruido de Korotkoff, excepto en los casos en que la diferencia entre el IV y el V ruido sea muy grande.
CLASIFICACION
Etiológica
1. Hipertensión Esencial.
2. Hipertensión secundaria.
· Causas renales.
· Enfermedades del colágeno.
· Causas endocrinas.
· Causas vasculares.
De acuerdo a la severidad de la hipertensión
1. Estadio 1: Definida como PAS entre 140 - 159 mmHg. o PAD entre 90 – 99 mmHg
2. Estadio 2 : Definida como PAS entre 160 – 179 mmHg o PAD entre 100 – 109 mmHg
3. Estadio 3 : Definida como PAS mayor o igual a 180 mmHg o PAD mayor o igual a 110 mmHg
Factores De Alto Riesgo Para El Desarrollo De Complicaciones Maternas (Preeclampsia Sobreagregada) O Fetales.
1. Edad materna > de 40 años.
2. Hipertensión crónica de más de 4 años de evolución.
3. Historia de hipertensión severa en embarazos previos.
4. Historia de abruptio placentae.
5. Antecedente de pérdida fetal.
6. Antecedente de RCIU.
7. Obesidad mórbida.
8. Lesión de órgano blanco (corazón, riñón, retina).
9. Hipertensión secundaria.
Consulta Preconcepcional
1. Examen físico general.
2. Examen de fondo de ojo.
3. Medición de presión arterial en las cuatro extremidades.
4. Auscultación de los flancos.
5. Evaluación de laboratorio.
- Parcial de orina.
- Urocultivo.
- Glicemia.
- BUN. Creatinina. Acido úrico.
6. En casos seleccionados se necesitaran exámenes adicionales, de acuerdo a la valoración inicial de la paciente.
- Evaluar compromiso renal.
Depuración de creatinina.
Proteinuria en 24 horas.
Nefrograma.
- Requiere interconsulta a Nefrología.
- Requiere Interconsulta a
- Estudio autoinmunidad. (ANA, anticuerpos Antifosfolípidos y anticoagulante lúpico).
- Radiografía de tórax.
- Electrocardiograma.
- Acido vanilmandélico y catecolaminas urinarias.
- Si hay compromiso de órganos blanco (riñón, corazón, retina), o cuando la hipertensión es secundaria, se requiere interconsulta con especialistas en medicina interna, nefrología, endocrinología, oftalmología y cardiología según el caso.
7. Consejería en relación al uso de los medicamentos antihipertensivos durante el embarazo. Suspender medicamentos contraindicados durante el embarazo.
8. Evaluar el riesgo del embarazo, y de acuerdo a esa evaluación decidir sí se aconseja o no el embarazo.
Evaluacion Y Control De La Paciente Embarazada.Con Hipertension Arterial Cronica
1. El control prenatal de estas pacientes se hará en
2. La evaluación clínica y paraclínica inicial en la paciente embarazada es igual a la valoración preconcepcional teniendo en cuenta que algunos de los exámenes para el estudio de las pacientes con compromiso de órgano blanco y la búsqueda de la causa cuando se sospecha hipertensión secundaria están contraindicados en el embarazo. La evaluación en esos casos estará limitada por el balance riesgo beneficio en cada caso.
3. La frecuencia de los controles prenatales será la siguiente :
· Primer trimestre. Cada tres semanas.
· Segundo trimestre. Cada dos semanas.
· Tercer trimestre. Semanal o cada dos semanas de acuerdo a cada caso. A partir de la semana 34 debe ser semanal.
4. En cada control además del examen obstétrico completo se tomará una muestra de orina para la valoración cuantitativa de la proteinuria.
5. En la primera consulta se evaluará la función renal con una depuración de creatinina y proteinuria en 24 horas. Estos exámenes solo se repetirán cuando se encuentre una creatinina mayor de 0.8 mg/dl o si se encuentra proteinuria significativa durante le control del embarazo (30mg/dl o ++ o más en una muestra de orina aislada).
6. Control trimestral de los siguientes exámenes.
· Urocultivo
· BUN. Creatinina. Acido úrico.
7. Vigilancia fetal.
- Ecografía en primer trimestre, ecografía semanas
- En las pacientes bien controladas y sin complicaciones se recomienda monitoría electrónica fetal sin estrés bisemanal a partir de semana 34.
- En las pacientes mal controladas o con alguna complicación materna o fetal la vigilancia del bienestar fetal debe empezar en semana 28 con monitoría sin stress, perfil biofísico fetal y doppler fetal de acuerdo a cada caso.
Indicaciones Para Hospitalizacion
1. Hipertensión severa para estudio y manejo inicial.
2. Hipertensión de difícil control.
3. Preeclampsia sobreagregada.
4. Compromiso de la función renal o complicaciones cardiovasculares.
Tratamiento General
1. Manejo específico en los casos de hipertensión secundaria.
2. Se debe recomendar a la paciente el control ambulatorio de las cifras tensionales por lo menos tres veces por semana. Las mediciones deben ser registradas y traídas a cada control prenatal.
3. Se indica a la paciente la necesidad de reposo en cama en posición decúbito lateral izquierdo 1 hora dos veces al día a principio del embarazo, aumentando a 2, 3 o 4 horas dos veces al día de acuerdo al control de la enfermedad y la edad gestacional.
4. Restricción de sodio en la dieta a
5. Las pacientes deben evitar el cigarrillo, la cafeína y las situaciones de estrés.
6. Hay que evitar el aumento excesivo de peso y las pacientes que tenían alguna actividad física previa al embarazo deben continuarla si esta no tiene riesgo para el embarazo.
7. Manejo con ASA 100 mg día hasta semana 36.
Tratamiento antihipertensivo
1. Las pacientes que estaban recibiendo alguna medicación antihipertensiva antes del embarazo deben continuarla. Las únicas drogas absolutamente contraindicadas son los inhibidores de la enzima convertidora (ECA) y los bloqueadores ganglionares. Se recomienda que la paciente continúe con la misma medicación con la que estaba bien controlada.
2. Se debe iniciar medicación antihipertensiva en las pacientes con hipertensión severa y en los casos con hipertensión leve en los que coexistan factores de alto riesgo para el desarrollo de complicaciones maternas o fetales.
3. También esta indicado el tratamiento antihipertensivo en las pacientes en las que se encuentre presión arterial diastólica mayor de 90 (100) mmHg en el segundo trimestre.
4. Los medicamentos hipotensores recomendados son :
· Alfa Metildopa. Dosis mínima de 750 mg día. Máxima
· Calcio antagonistas. Nifedipina. Dosis entre 30 y 90 mg. Como alternativa en este grupo están el diltiazem y el verapamilo.
· Bloqueadores b adrenérgicos. Labetalol. Dosis entre 200 y 800 mg día. Como alternativas en este grupo están metoprolol, propranolol y atenolol.
· En casos seleccionados es posible utilizar diuréticos como las tiazidas ( en embarazos de menos de 30 semanas) y vasodilatadores como el prazosin.
1. El objetivo del tratamiento es mantener una presión arterial sistólica entre 140 y 150 mmHg y diastólica entre 90 y 100 mmHg. En el segundo trimestre se debe lograr una presión sistólica menor de 140 mmHg y diastólica menor de 85 mmHg en las pacientes con factores de riesgo.
Terminacion Del Embarazo
1. Hipertensión leve sin complicaciones. Esperar inicio trabajo de parto espontáneo hasta semana 40. Cesárea solo por indicaciones obstétricas o sufrimiento fetal. Inducción del trabajo de parto en semana 40.
2. Hipertensión severa sin complicaciones maternas o fetales y pacientes con tratamiento antihipertensivo. Terminar el embarazo antes de semana 40 de acuerdo a la evolución.
3. La preeclampsia sobreagregada se manejará como se indica más adelante en este protocolo.
4. El RCIU es indicación para una evaluación completa del estado fetal y de acuerdo a esta considerar la terminación del embarazo.
5. Si se considera que el parto va a ser pretérmino esta indicado el uso de corticoides para inducir madurez pulmonar fetal en embarazos menores de 34 semanas, y en los de mayor edad gestacional solo cuando se documente por medio de amniocentesis y determinación de relación Lecitina/Esfingomielina y Fosfatidilglicerol en el líquido amniótico, que los pulmones fetales son inmaduros. El corticoide recomendado es la betametasona, dos dosis de 12 mg I.M. con un intervalo de 24 horas entre cada dosis..
Puerperio
1. Continuar la medicación antihipertensiva a iguales dosis en las pacientes que la venían recibiendo, con controles periódicos de acuerdo a la evolución y el control de la presión arterial en cada paciente. Los inhibidores de la enzima convertidora son los medicamentos de elección cuando se necesite realizar un cambio en el tratamiento hipotensor.
2. Control a los 42 días del puerperio para revisar medicación hipotensora y remisión para continuar manejo por un servicio de medicina interna.
3. En esta consulta se debe recomendar esterilización definitiva (si no se hizo antes) a las pacientes con hipertensión severa complicada, preeclampsia sobreagregada, abruptio placentae y a las pacientes con mala respuesta a las drogas comunes.
PREECLAMPSIA:
Se define como la aparición de hipertensión acompañada o no de proteinuria, después de la semana 20 del embarazo (excepto en algunas circunstancias en las que aparece antes como en la enfermedad trofoblástica). En ausencia de proteinuria la enfermedad debe ser sospechada cuando el incremento de la tensión arterial aparece acompañado de síntomas como cefalea, alteraciones visuales o dolor abdominal. Cualquiera de los siguientes criterios es suficiente para el diagnóstico de hipertensión.
• Aumento de 15 mmHg en la presión arterial diastólica.
• Aumento de 30 mmHg en la presión arterial sistólica.
•Aumento de 20 mmHg en la presión arterial media.
• Si no hay mediciones previas de presión arterial, se considera hipertensión arterial el hallazgo de un nivel mayor o igual a 140/90 mmHg o 105 mmHg en la presión arterial media.
Proteinuria se define como la excreción de 300 mg de proteínas en orina de 24 horas o el hallazgo de ++ o 30 mg/dl o más de proteínas en una parcial de orina aislado.
Es importante considerar que cifras de proteinuria por debajo de 30 mg/dl no deben ser desestimados para el diagnostico de preeclampsia debido la variabilidad de la excreción renal de proteínas durante el dia.
Manejo Inicial.
1. Dieta hiperproteica.
2. Sedación con Fenobarbital 100 mg V.O. o I.M.
3. La evaluación en el laboratorio inicial en las pacientes con diagnóstico de preeclampsia incluye: parcial de orina, hemoglobina, hematocrito, leucograma, plaquetas, creatinina, BUN, ácido úrico, frotis de sangre periférica, aspartato aminotransferasa (AST), alanino aminotransferasa (ALT), deshidrogenada láctica (LDH) y glicemia. Otras pruebas como la depuración de creatinina y la proteinuria en 24 horas solo se utilizaran en pacientes a las que se les va a realizar un manejo expectante.
4. Evaluación del estado fetal como se describió previamente.
5. Manejo general.
PREECLAMPSIA SEVERA. ( CRITERIOS DE SEVERIDAD )
El diagnóstico se hará cuando se encuentre uno de los siguientes criterios, teniendo en cuenta que los síntomas se consideran muy importantes :
• Dolor epigástrico, dolor a la palpación hepática, vomito, cefalea, trastornos visuales, hiperreflexia u otros síntomas y signos asociados a alteraciones del sistema nervioso central.
• Presión arterial = a 160/110 mmHg.
• Proteinuria igual o mayor a 2 g en orina de 24 horas o +++ en 2 muestras aisladas con 4 horas de diferencia.
• Oliguria. (menor a 500 ml en 24 horas).
• Creatinina > de 1.2 mg/dl a menos que estuviera elevada previamente.
• Edema pulmonar.
• Hemorragias retinianas, exudados o papiledema.
• Recuento de plaquetas menores a 100.000/mm3 o evidencia de anemia hemolítica microangiopática Determinada por la elevación de la deshidrogenada láctica por encima de 600.
• Elevación de las enzimas hepáticas ALT o AST por encima de 70 UI/L
• Compromiso Fetal
Manejo Inicial
1. Suspender vía oral.
2. Líquidos parenterales en una infusión de
3. Manejo general descrito previamente.
4. La valoración inicial incluye los siguientes exámenes : Hemoglobina, hematocrito, leucograma, plaquetas, BUN, creatinina, ácido úrico, glicemia, AST, ALT, deshidrogenasa láctica (LDH), frotis de sangre periférica, bilirrubinas, tiempo de protrombina (PT), tiempo parcial de tromboplastina (PTT) y fibrinógeno.
5. Profilaxis para convulsiones con Sulfato de Mg. Dosis de carga de
· Evaluación horaria del reflejo patelar y la frecuencia respiratoria.
· Vigilancia del gasto urinario.
· Niveles de Mg solo si se sospecha intoxicación.
6. Control de la presión arterial. Esta indicado cuando la presión arterial supera el nivel de 160/110 mmHg pero puede iniciarse con presiones diastólicas de 105 mmHg. El objetivo del manejo de las cifras de presión arterial es lograr una presión arterial diastólica entre 90 y 100 mmHg. El medicamento de elección es la hidralazina, y la alternativa de segunda elección es la nifedipina. Las dosis recomendadas se describen en la siguiente tabla, en donde también se incluyen otras opciones.
7. Exámenes de laboratorio previamente descritos.
8. Evaluación del estado fetal.
9. Cuando esté indicado dar corticoides para inducir madurez pulmonar fetal, la droga de elección es la betametasona a una dosis de 12 mg I.M. que se repite a las 24 horas.
| Tratamiento de la hipertensión en la Preeclampsia Severa | ||
| Droga | Dosis Inicial | Mantenimiento |
| Hidralacina | Bolo inicial de 5 mg IV o 10 mg IM. Si la presión arterial no se controla repita la dosis de 5 mg a 10 mg cada 20 minutos( según la respuesta que optenga). Una vez la PA este controlada, repita la dosis cada 3 horas según sea necesario. Si no logra control con una dosis total de 20 mg IV o 30 mg IM, considere otro medicamento. | |
| Labetalol | Bolo inicial 20 mg I.V. luego 40-80 mg I.V. cada 10 min hasta completar 300 mg | Infusión 1-2 mg/min |
| Nifedipina | 5 gotas S.L. y 10 mg V.O iniciales que pueden repetirse a los 30 min | 10 mg V.O. cada 4-6 h. |
| Nitroglicerina | Infusión a 10 mg/min. Doblar cada 5 min. | Igual |
| Diazóxido | 30-60 mg I.V. cada 5 min | Infusión 10 mg/min |
| Clorpromazina | 50 mg diluidos en 500 ml de lactato de ringer. Dosificación de acuerdo a la respuesta. | Igual |
| Precaución: Hipotensión severa y leve puede resultar de la administración de alguno de estos agentes , especialmente los de acción corta oral como la nifedipina, la reducción de la presión arterial en situaciones de preeclampsia severa debe ser gradual hasta alcanzar rangos normales ( vea sección de tratamiento de hipertensión aguda) Nota clínica: En el manejo de emergencia hipertensiva el tratamiento endovenoso es mas seguro que el tratamiento via oral o intramuscular para controlar rápidamente la hipotensión que se pueda presentar, con suspensión del goteo del medicamento IV. | ||
ECLAMPSIA
Se define como el desarrollo de convulsiones en una paciente con signos y síntomas de preeclampsia, descartando otras causas de convulsiones. Puede ser anteparto, intraparto o posparto.
1. Evitar lesiones.
2. Mantener oxigenación materna y fetal.
Administrar O2 a la madre con mascara a 8-10 l/min
Tratamiento específico para las convulsiones
1. Primera elección : Sulfato de Mg con dosis de carga de
2. Cuando hay recurrencia de las convulsiones a pesar de la administración adecuada del sulfato de Mg se manejara como segunda elección
3. Como alternativas en la paciente en la que no se logra controlar las convulsiones se puede utilizar diazepán, fenobarbital y como última posibilidad tiopental sódico.
4. Cuando no se logre un control adecuado de las cifras de presión arterial en estas pacientes se puede usar una infusión continua de largactil, diluyendo 50 mg en 500 ml de lactato de Ringer, adecuando la tasa de infusión a la respuesta de la presión arterial.
5. Monitorización estricta y horario de signos vitales.
6. Control horario de la diuresis, con sonda vesical permanente.
7. Monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal. En la paciente en trabajo de parto idealmente debe ser continua, pero si no es posible, se recomienda tomar una prueba de tolerancia a las contracciones y auscultación intermitente cada 15 minutos.
8. Evaluación completa con exámenes de laboratorio. Se debe tomar lo mismos exámenes que se mencionaron en el manejo de la paciente con inminencia de eclampsia.
9. Desembarazar en las
10. Manejo del puerperio como en la paciente con inminencia de eclampsia.
11. Cuando se use fenitoina esta se dará a una dosis de 100 mg V.O. cada 8 horas por un mínimo de 5 días.
PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA.
El diagnóstico se hace con base en las elevaciones de las cifras de presión arterial previamente definidas, junto con la aparición de proteinuria o edema generalizado. Estas pacientes también pueden llegar a estados de preeclampsia severa y eclampsia.
Debe ser sospechado cuando aparecen algunos de los siguientes signos:
- Mujeres con hipertensión y sin proteinuria de aparición temprana en el embarazo (antes de 20 semanas) , y la nueva aparición de proteinuria definida como la excreción urinaria de 300 mg o mas de proteínas en 24 horas
- Mujeres con hipertensión y proteinuria antes de la semana 20 de gestación
- Mujeres con aumento insidioso en la proteinuria
- Aumento en las cifras de presión arterial en mujeres cuya hipertensión había sido previamente controlada
- Trombocitopenia ( recuento de plaquetas menor a 100000)
- Incremento de las transaminasas ALT o AST a niveles anormales
En el manejo de estas pacientes hay que tener presentes todas las consideraciones que se hicieron al mencionar el tratamiento de la hipertensión crónica en el embarazo.
El manejo de la preeclampsia, inminencia de eclampsia y eclampsia en una paciente con hipertensión crónica sigue los mismos lineamientos generales mencionados al hablar de las formas “puras” de esos trastornos, teniendo en cuenta algunas diferencias fundamentales:
· El uso de medicamentos antihipertensivos usualmente ya está instaurado. Se debe aumentar las dosis de acuerdo a las cifras tensionales para mantener un presión arterial diastólica entre 90 y 100 mmHg y sistólica menor de 160 mmHg.
· En estos casos el compromiso fetal suele ser más severo que en preeclampsia pura, motivo por el cual el control del bienestar fetal debe ser más estricto. La valoración inicial incluye :
Biometría fetal.
Indice amniótico.
NST.
Doppler de arteria umbilical.
· Una vez realizado el manejo inicial en los casos de inminencia de eclampsia sobreagregada, se debe terminar el embarazo en todas las pacientes con edad gestacional mayor de 34 semanas en la misma forma que en el protocolo establecido anteriormente. En los embarazos de menor edad gestacional es posible el manejo expectante pero se debe tener en cuenta que en estos casos la enfermedad es más agresiva y la decisión de terminar el embarazo es más urgente.
Hipertensión Gestacional.
Es la aparición de cifras de presión arterial elevada, previamente definidas, durante el embarazo o en las primeras 24 horas después del parto, sin que se acompañe de los otros signos de preeclampsia o de hipertensión crónica.
SÍNDROME DE HELLP
Desde hace algún tiempo se individualiza una forma clínica de preeclampsia grave conocida como síndrome de Hellp, caracterizada por:
1. H: hemólisis.
2. EL (enzime liver): enzimas hepáticas elevadas.
3. LP (low platelets): trombocitopenia.
La paciente presenta hipertensión arterial y proteinuria como en la preeclampsia grave, además, hemólisis (hematíes deformados y fragmentados, esquisocitosis en el frotis de sangre periférica), una enfermedad hepática grave con aumento de las transaminasas glutámicas (oxalacética y pirúvica) y de la bilirrubina (con predominio de la indirecta), también una trombocitopenia constante (frecuentemente inferior a
100 000 plaquetas) que corresponde a una lesión hemolítica angiopática.
En el síndrome de Hellp el tratamiento obstétrico es la terminación del embarazo, dado que está en peligro la vida de la enferma; este caso se debe valorar como una urgencia y el modo del parto es generalmente mediante una operación cesárea.
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