sábado, 28 de noviembre de 2009

Atención Del Trabajo De Parto.


Valoración en el Consultorio de obstetricia -urgencias.

1.   Realización o la revisión de la historia clínica obstétrica haciendo énfasis en los siguientes puntos :

·      Interrogatorio dirigido. Revisión de la Historia Clinica del Control Prenatal, haciendo énfasis en antecedentes infecciosos, solicitar el reporte de frotis de Flujo vaginal y cultivo para descartar antecedente de infección por estreptococo agalactia.
·      Examen físico general y obstétrico.
·      Pelvimetría clínica.

Una vez valorada la paciente se definirá la conducta según el estado del trabajo de parto como se menciona a continuación. (Se llamara al medico tratante si la paciente es de Medicina Prepagada y si es de EPS se informara directamente al medico especialista de la UCO la evolución y el estado  de la paciente)
2.  Preparto.

·      A estas pacientes se les darán indicaciones precisas, especificando la necesidad de consultar nuevamente si aparecen contracciones uterinas regulares, ruptura de membranas, sangrado o disminución de los movimientos fetales. Estas recomendaciones deben quedar claras para la paciente y debe quedar anotado en la historia clinica que son informadas. Las indicaciones se deben entregar  por escrito a la paciente.

3.  Se debe hospitalizar a las pacientes :

·      Primigestantes en fase latente de acuerdo al criterio clínico.
·      Primigestantes en fase activa del trabajo de parto.
·      Multigestantes con dilatación mayor de 4 cm, o con dilataciones menores si hay un patrón contráctil regular, de acuerdo con cada caso.
·      Con ruptura de membranas.

4.  Si hay duda en el diagnóstico de la fase en la que se encuentra la paciente se debe indicar deambulación y control en un tiempo que se especificará en cada caso. Conducta determinada por el medico especialista. Si se ordena la deambulación esta conducta debe quedar consignada en la historia clinica y la paciente debe ser valorada nuevamente para definir su conducta.

5.    Se debe diligenciar completamente la parte referente al trabajo de parto en la historia clínica obstétrica, indicando claramente el riesgo obstétrico y la conducta.

6.  Se informará adecuadamente a los familiares el estado de la paciente y la conducta tomada.

Paciente Hospitalizada
Toda paciente que ingrese a la Unidad de Cuidado Obstétrico (UCO) en Sala TPR( Trabajo de Parto, Parto y Recuperación) debe tener como mínimo las siguientes órdenes médicas :

1.   Suspender la vía oral.
2.  Hidratación con 1000 ml y mantenimiento con 120 ml/h de una solución isotónica, preferiblemente lactato de ringer. En diabeticas se debe utilizar Solucion salina normal.
3.  Enema evacuador si la dilatación es menor de 7cm. Opcional. ( Contraindicado en Ruptura Prematura de Membranas)
4.  Rasurar periné.  Opcional.
5.   Control de signos vitales, realización de monitoria fetal al ingreso.

Realizar consentimiento informado (debe ser diligenciado por el medico especialista de pisos y/o por el medico tratante) donde en la intervención o procedimientos especiales debe quedar consignado: CONDUCCION Y ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO, en los posibles riesgos debe quedar consignado: SANGRADO, INFECCION, NECESIDAD DE INSTRUMENTACION, LESION VESICAL, LESION RECTAL, CESAREA DE URGENCIA, HISTERECTOMIA POSPARTO Y DEMAS COMPLICACIONES DERIVADAS DEL PROCEDIMIENTO.

Control de la paciente en trabajo de parto.

1.     Se debe iniciar la gráfica del partograma que aparece en la historia clínica obstétrica desde el momento en que se considere que la paciente está en fase activa.
2.    Una auxiliar de enfermeria acompañara de manera permanente la conducción y atención del trabajo de parto desde la fase activa, si existe ruptura prematura de membranas o se inicia goteo de oxitocina, los casos especiales serán analizados individualmente con el medico especialista quien definirá la necesidad del acompañamiento en situaciones diferentes.
3.    El control del progreso del trabajo de parto se hará con un tacto vaginal cada 2 horas, o de acuerdo al criterio clínico.
4.    Se controlará la frecuencia cardiaca fetal y las características de las contracciones uterinas cada 30 min en pacientes de bajo riesgo y cada 15 min en pacientes de alto riesgo. Esta información será consignada por enfermeria en una hoja aparte diseñada para tal fin.
5.    Se realizará monitoria electrónica fetal cada 2 horas con trazado que debe ser evaluado y consignado en la historia clinica por el medico especialista.
6.   La evaluación de la monitoria fetal debe incluir, la hora, la identificación de la monitoria con el nombre de la paciente y su documento de identificación, la firma del medico Cada lectura y evaluación de monitoria debe quedar consignada también en las hojas de evolución por el medico especialista, donde debe quedar consignado, la línea de base (con variabilidad y frecuencia), aceleraciones, desaceleraciones y la frecuencia de las contracciones junto con su clasificación correspondiente y conducta determinada para cada monitoria. Se definirán pacientes que necesiten monitoria con trazado continuo según sea el caso.

Manejo del Trabajo de Parto.
1.     Amniotomía. Condiciones.
·      Asepsia y antisepsia.
·      Fase activa del trabajo de parto.
·      Presentación cefálica de vértice, preferiblemente encajada.
·      Se puede realizar en otras condiciones (Amniotomía precoz) si se sospecha alguna patología en la que las características del líquido amniótico sean útiles en el diagnóstico.
·      Se debe realizar control de la frecuencia cardiaca fetal posterior al procedimiento.

2.  Refuerzo del trabajo de parto.
·      Oxitocina. Infusión continúa con bomba de infusion  (de manera obligatoria) a una dosis inicial de 4mU/min con aumento cada 15 minutos de 2 a 4mU/min hasta tener contracciones uterinas de buena frecuencia, duración e intensidad. Este aumento gradual debe ser ordenado por el medico especialista de la Unidad de Cuidado Obstetrico.
·      Se utilizará de acuerdo a la evaluación del partograma.
·      Dosis maxima de 36 mu/ min.

3.  Analgesia.
·      Fármacos narcóticos. Deben ser usados como analgésicos únicamente en la fase activa del trabajo de parto.
                        Meperidina: (Demerol Ò). Dosis 50-100 mg IM 
                        Tramadol: (Tramal Ò). Dosis 50-100 mg IM.
·      Analgesia Peridural. Se utilizará en coordinación con el departamento de Anestesiología en todas las pacientes cuando se cumplan los siguientes requisitos :

a)   Fase activa del trabajo de parto.
b)   Presentación encajada.
c)   Amniotomía.
d)  Variedad de posición anterior o transversa. En variedad posterior su usará de acuerdo a las consideraciones específicas de cada caso.
e)   Consentimiento de la paciente.
f)    Hidratación con 1000 ml de solución isotónica (lactato de ringer). Según criterio médico.
g)   El procedimiento y el tipo de medicación serán definidos por el anestesiólogo.

Manejo Alteraciones del Trabajo de Parto
Manejo fase latente.
La fase latente anormal o prolongada puede corregirse con sedación o refuerzo con oxitocina.
·      Sedación farmacológica.
                        Fenobarbital : 100 mg I.M.
·    Al terminar el efecto del sedante la paciente debe estar en fase activa.
·    Manejo con amniotomía y/o refuerzo con oxitocina si no hay progreso en la dilatación.
·    Sí ceden las contracciones el diagnóstico es un falso trabajo de parto. En estos casos se hará una prueba de bienestar fetal (monitoría sin estrés); de acuerdo al resultado y a la edad gestacional se dará de alta a la paciente con indicaciones precisas para volver a consultar.


CRITERIOS DE INDUCCIÓN:

La inducción no se debe realizar cuan hay:
Antecedentes de cesarea por ruptura uterina
La pelvis de la paciente no es buena o hay macrosomia fetal.
Desproporcion cefalopelvica.
 Monitoria NST no reactiva o contracciones no regulares.

EPISIOTOMIA
 Es una insición realizada en ell periné para agrandar la apertura vaginal en el  momento en el cual nace el bebe.
Hay diferentes tipos:
Medial: longitudinal hacia el ano permite una mayor apertura del canal de parto cicatriza mas rápido es mas fácil de suturar y provoca menos dolor, es menos usada porque  se complica con lesiones del esfínter anal, si se desgarra en el momento del nacimiento.
Mediolongitudinal: se mantiene alejada del recto proporciona buen espacio vaginal, menos frecuencia de desgarro III, IV, mayor pérdida hemática, mayor dolor puerperal, dispareunia, cicatrización mas difícil peor resultado estético.

Esta sirve para evitar desgarros:
Tipo I: compromete la mucosa, no se  reparan.
Tipo II:  compromete la mucosa y submucosa
Tipo III: compromete el plano muscular hasta el periostio.
Tipo IV: compromete la viscera hueca.

Estos desgarros ocurren mas frecuente en las primíparas,, macrosomias fetales ( 4000-45000 en cualquier EG), caput, retención de hombros.

Indicaciones de la episiotomía: coadyuante de operación obstétrica, intervención con fórceps, espátulas, distocia de hombros, parto de nalgas.
FETO: Facilitar la expulsión del feto, evitar el trauma en la cabeza fetal , expulsivo prolongado, presentación cefálica  o en occipito posterior, hipoxia fetal en el expulsivo o feto pretermino.
MATERNAS: periné cicatricial, rigido, corto, parto precipitado, urgenia materna, desgarro perineal inminente.
PREVENTIVAS: evitar desgarros perineales y compresión elongación prolongación del M. elevador del ano, impidiendo la super distensión e hiperdistensión  que causan un prolapso urogenital mas adelante.

Complicaciones:  dolor, dehiscencia, infección, fascitis necrotizante, endometriosis, distulas, quiste de bartholini, hemorragia, eversión de viscera hueca, laceración de tejidos adyacentes, dispareunia.


TIPO DE EPISIOTOMIA
VENTAJAS
DESVENTAJAS
MEDIA
Facil de realizar
No incide en la inserción del musculo
Fácil de reparar
Escaso dolor puerperal y dispareunia
Buena cicatrización
Buen resultado anatómico
Desgarro del esfínter anal y recto
MEDIO LATERAL
Proporciona buen espacio vaginal
Disminución de la frecuencia de desgarros tipo III y IV
Interfiere con lazos musculares
Mayor perdida hemática
Dolor puerperal y dispareunia
Peor resultado estético
Cicatrización mas dificil