Valoración
en el Consultorio de obstetricia -urgencias.
1. Realización o la revisión de la historia
clínica obstétrica haciendo énfasis en los siguientes puntos :
·
Interrogatorio
dirigido. Revisión de la
Historia Clinica del Control Prenatal, haciendo énfasis en
antecedentes infecciosos, solicitar el reporte de frotis de Flujo vaginal y
cultivo para descartar antecedente de infección por estreptococo agalactia.
·
Examen
físico general y obstétrico.
·
Pelvimetría
clínica.
Una
vez valorada la paciente se definirá la conducta según el estado del trabajo de
parto como se menciona a continuación. (Se llamara al medico tratante si la
paciente es de Medicina Prepagada y si es de EPS se informara directamente al
medico especialista de la UCO
la evolución y el estado de la paciente)
2. Preparto.
·
A
estas pacientes se les darán indicaciones precisas, especificando la necesidad
de consultar nuevamente si aparecen contracciones uterinas regulares, ruptura
de membranas, sangrado o disminución de los movimientos fetales. Estas
recomendaciones deben quedar claras para la paciente y debe quedar anotado en
la historia clinica que son informadas. Las indicaciones se deben entregar por escrito a la paciente.
3. Se debe hospitalizar a las
pacientes :
·
Primigestantes
en fase latente de acuerdo al criterio clínico.
·
Primigestantes
en fase activa del trabajo de parto.
·
Multigestantes
con dilatación mayor de 4 cm ,
o con dilataciones menores si hay un patrón contráctil regular, de acuerdo con
cada caso.
·
Con
ruptura de membranas.
4. Si hay duda en el diagnóstico de la fase
en la que se encuentra la paciente se debe indicar deambulación y control en un
tiempo que se especificará en cada caso. Conducta determinada por el medico
especialista. Si se ordena la deambulación esta conducta debe quedar consignada
en la historia clinica y la paciente debe ser valorada nuevamente para definir
su conducta.
5. Se
debe diligenciar completamente la parte referente al trabajo de parto en la
historia clínica obstétrica, indicando claramente el riesgo obstétrico y la
conducta.
6. Se informará adecuadamente a los
familiares el estado de la paciente y la conducta tomada.
Paciente
Hospitalizada
Toda
paciente que ingrese a la
Unidad de Cuidado Obstétrico (UCO) en Sala TPR( Trabajo de
Parto, Parto y Recuperación) debe tener como mínimo las siguientes órdenes
médicas :
1. Suspender la vía oral.
2. Hidratación con 1000 ml y mantenimiento
con 120 ml/h de una solución isotónica, preferiblemente lactato de ringer. En
diabeticas se debe utilizar Solucion salina normal.
3. Enema evacuador si la dilatación es menor
de 7cm. Opcional. ( Contraindicado en Ruptura Prematura de Membranas)
4. Rasurar periné. Opcional.
5. Control de signos vitales, realización de
monitoria fetal al ingreso.
Realizar consentimiento
informado (debe ser diligenciado por el medico especialista de pisos y/o por el
medico tratante) donde
en la intervención o procedimientos especiales debe quedar consignado: CONDUCCION
Y ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO, en los posibles riesgos debe quedar
consignado: SANGRADO, INFECCION, NECESIDAD DE INSTRUMENTACION, LESION
VESICAL, LESION RECTAL, CESAREA DE URGENCIA, HISTERECTOMIA POSPARTO Y DEMAS
COMPLICACIONES DERIVADAS DEL PROCEDIMIENTO.
Control de la paciente en
trabajo de parto.
1. Se debe iniciar la gráfica del partograma
que aparece en la historia clínica obstétrica desde el momento en que se
considere que la paciente está en fase activa.
2. Una auxiliar de enfermeria acompañara de
manera permanente la conducción y atención del trabajo de parto desde la fase
activa, si existe ruptura prematura de membranas o se inicia goteo de
oxitocina, los casos especiales serán analizados individualmente con el medico
especialista quien definirá la necesidad del acompañamiento en situaciones
diferentes.
3. El control del progreso del trabajo de
parto se hará con un tacto vaginal cada 2 horas, o de acuerdo al criterio
clínico.
4. Se
controlará la frecuencia cardiaca fetal y las características de las
contracciones uterinas cada 30 min en pacientes de bajo riesgo y cada 15 min en
pacientes de alto riesgo. Esta información será consignada por enfermeria en
una hoja aparte diseñada para tal fin.
5. Se realizará monitoria electrónica fetal
cada 2 horas con trazado que debe ser evaluado y consignado en la historia
clinica por el medico especialista.
6. La evaluación de la monitoria fetal debe
incluir, la hora, la identificación de la monitoria con el nombre de la
paciente y su documento de identificación, la firma del medico Cada lectura y
evaluación de monitoria debe quedar consignada también en las hojas de
evolución por el medico especialista, donde debe quedar consignado, la línea de
base (con variabilidad y frecuencia), aceleraciones, desaceleraciones y la
frecuencia de las contracciones junto con su clasificación correspondiente y
conducta determinada para cada monitoria. Se definirán pacientes que necesiten
monitoria con trazado continuo según sea el caso.
Manejo del Trabajo de Parto.
1. Amniotomía. Condiciones.
·
Asepsia
y antisepsia.
·
Fase
activa del trabajo de parto.
·
Presentación
cefálica de vértice, preferiblemente encajada.
·
Se
puede realizar en otras condiciones (Amniotomía precoz) si se sospecha alguna
patología en la que las características del líquido amniótico sean útiles en el
diagnóstico.
·
Se
debe realizar control de la frecuencia cardiaca fetal posterior al
procedimiento.
2. Refuerzo del trabajo de parto.
·
Oxitocina.
Infusión continúa con bomba de infusion
(de manera obligatoria) a una dosis inicial de 4mU/min con aumento cada
15 minutos de 2 a
4mU/min hasta tener contracciones uterinas de buena frecuencia, duración e
intensidad. Este aumento gradual debe ser ordenado por el medico especialista
de la Unidad
de Cuidado Obstetrico.
·
Se
utilizará de acuerdo a la evaluación del partograma.
·
Dosis
maxima de 36 mu/ min.
3. Analgesia.
·
Fármacos
narcóticos. Deben ser usados como analgésicos únicamente en la fase activa del
trabajo de parto.
Meperidina:
(Demerol Ò).
Dosis 50-100 mg IM
Tramadol: (Tramal Ò). Dosis 50-100 mg IM.
·
Analgesia
Peridural. Se utilizará en coordinación con el departamento de Anestesiología
en todas las pacientes cuando se cumplan los siguientes requisitos :
a) Fase activa del trabajo de parto.
b) Presentación encajada.
c) Amniotomía.
d) Variedad de posición anterior o
transversa. En variedad posterior su usará de acuerdo a las consideraciones
específicas de cada caso.
e) Consentimiento de la paciente.
f) Hidratación con 1000 ml de solución
isotónica (lactato de ringer). Según criterio médico.
g) El procedimiento y el tipo de medicación
serán definidos por el anestesiólogo.
Manejo Alteraciones del
Trabajo de Parto
Manejo fase latente.
La
fase latente anormal o prolongada puede corregirse con sedación o refuerzo con
oxitocina.
·
Sedación farmacológica.
Fenobarbital : 100
mg I.M.
· Al terminar el efecto del sedante la
paciente debe estar en fase activa.
· Manejo con amniotomía y/o refuerzo con
oxitocina si no hay progreso en la dilatación.
· Sí ceden las contracciones el diagnóstico
es un falso trabajo de parto. En estos casos se hará una prueba de bienestar
fetal (monitoría sin estrés); de acuerdo al resultado y a la edad
gestacional se dará de alta a la paciente con indicaciones precisas para volver
a consultar.
CRITERIOS DE INDUCCIÓN:
La inducción no se debe realizar cuan hay:
Antecedentes de cesarea por ruptura uterina
La pelvis de la paciente no es buena o hay macrosomia fetal.
Desproporcion cefalopelvica.
Monitoria NST no reactiva o
contracciones no regulares.
EPISIOTOMIA
Hay diferentes tipos:
Medial: longitudinal hacia el ano permite
una mayor apertura del canal de parto cicatriza mas rápido es mas fácil de
suturar y provoca menos dolor, es menos usada porque se complica con lesiones del esfínter anal,
si se desgarra en el momento del nacimiento.
Mediolongitudinal: se mantiene alejada del recto proporciona buen espacio vaginal, menos
frecuencia de desgarro III, IV, mayor pérdida hemática, mayor dolor puerperal,
dispareunia, cicatrización mas difícil peor resultado estético.
Esta sirve para evitar desgarros:
Tipo I: compromete la mucosa, no se
reparan.
Tipo II: compromete la mucosa y submucosa
Tipo III: compromete el plano muscular hasta el periostio.
Tipo IV: compromete la viscera hueca.
Estos desgarros ocurren mas frecuente en las primíparas,, macrosomias
fetales ( 4000-45000 en cualquier EG), caput, retención de hombros.
Indicaciones de la
episiotomía: coadyuante de operación obstétrica,
intervención con fórceps, espátulas, distocia de hombros, parto de nalgas.
FETO: Facilitar la expulsión del feto, evitar el trauma en la cabeza
fetal , expulsivo prolongado, presentación cefálica o en occipito posterior, hipoxia fetal en el
expulsivo o feto pretermino.
MATERNAS: periné cicatricial, rigido, corto, parto precipitado, urgenia
materna, desgarro perineal inminente.
PREVENTIVAS: evitar desgarros perineales y compresión elongación
prolongación del M. elevador del ano, impidiendo la super distensión e
hiperdistensión que causan un prolapso
urogenital mas adelante.
Complicaciones: dolor, dehiscencia, infección,
fascitis necrotizante, endometriosis, distulas, quiste de bartholini,
hemorragia, eversión de viscera hueca, laceración de tejidos adyacentes,
dispareunia.
TIPO DE EPISIOTOMIA
|
VENTAJAS
|
DESVENTAJAS
|
MEDIA
|
Facil de realizar
No incide en la inserción del musculo
Fácil de reparar
Escaso dolor puerperal y dispareunia
Buena cicatrización
Buen resultado anatómico
|
Desgarro del esfínter anal y recto
|
MEDIO
LATERAL
|
Proporciona buen espacio vaginal
Disminución de la frecuencia de desgarros
tipo III y IV
|
Interfiere con lazos musculares
Mayor perdida hemática
Dolor puerperal y dispareunia
Peor resultado estético
Cicatrización mas dificil
|
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