jueves, 12 de noviembre de 2009

Dolor Pélvico Crónico

MECANISMOS DEL DOLOR GENITAL
Como quiera que una inervación sensitiva directa o medular sólo la poseen en el aparato genital la porción inferior de la vagina, el perineo y la vulva, solamente los procesos que afectan estas zonas tendrán una sensibilidad directa. También presentan igual tipo de inervación el peritoneo parietal y la pared ósea de la pelvis, por lo cual los procesos tumorales e inflamatorios a ese nivel pueden producir dolor genital. El resto de las sensaciones dolorosas del aparato genital se deben a sensibilidad indirecta o propagada. Por lo tanto, los mecanismos del dolor genital son: dolor directo, dolor reflejo y dolor indirecto.

1. Dolor directo: se localiza en las porciones bajas del aparato genital y en los procesos inflamatorios o tumorales que llegan a irritar la pared pelviana o el peritoneo parietal.
2. Dolor reflejo: constituye un mecanismo mucho más frecuente que el dolor directo y es referido a un punto que no tiene necesariamente relación anatómica directa con el sitio afectado, sino a través del sistema nervioso, en las llamadas zonas metaméricas de Head. Como consecuencia de la excitación dolorosa inconsciente de un órgano visceral, se produce la proyección de dicha sensación en un punto de la superficie del cuerpo de la metámera correspondiente. De este modo, el dolor se atribuye a una zona distinta, que a veces nada tiene quver con la región donde se asienta el proceso patológico. Con gran frecuencia las mujeres atribuyen el dolor a los ovarios si lo experimentan en la zona anterior, y a los riñones si es en la zona posterior.
3. Dolor indirecto: este mecanismo es de propagación indirecta, no refleja, y está relacionado con los ligamentos de sostén del útero, ya que cuando hay una irritación inflamatoria de éstos pueden llegar a afectarse los pares sacros anteriores correspondientes a la raíz del nervio ciático. Por tal
razón, las parametritis provocan fenómenos de perineuritis o irritación neurógena y determinan dolor. En resumen, la congestión y el estado inflamatorio del parametrio y de los ligamentos
uterosacros son la causa principal de este dolor indirecto.

El dolor se define como una experiencia sensitiva o emocional desagradable, asociada o no con daño tisular, o descrita en dichos terminos . El Dolor Pélvico Crónico (DPC) es aquel que se localiza a nivel de abdomen inferior, la pelvis o estructuras intrapelvianas, persistiendo durante al menos seis meses, que se presenta de forma continua o intermitente, no asociada exclusivamente con el ciclo menstrual.

La prevalencia exacta del DPC es desconocida pero hay estudios que indican una prevalencia del 12 % y una incidencia durante la vida de un 33 % . Aproximadamente un 10 % de pacientes remitidas a ginecología se deben a DPC y 44 % de las laparoscopias ginecológicas se deben a DPC.

CAUSAS GINECOLÓGICAS CÍCLICAS.
El dolor pélvico cíclico se refiere a dolor con una relación específica al ciclo menstrual. Consiste en dismenorrea primaria (no hay causa aparente) o secundaria, pero también incluye dolor pélvico atípico, dolor que comienza dos semanas antes de la mestruación, siendo una variación de la dismenorrea secundaria.

Dismenorrea.
Es el dolor en la menstruación, que tiene en nuestro medio una incidencia de 26% a 50%. La dismenorrea primaria (DP) no encuentra causa aparente, mientras que en la dismenorrea secundaria (DS) hay una patología pélvica aparente. La DP suele aparecer dos años después de la menarquia, y persistir hasta los cuarenta años. El dolor lo describen como suprapúbico, irradiado a ambos muslos y/o la región lumbosacra, acompañado a veces de náuseas, vómitos y diarrea. El dolor aparece justo con o antes de la menstruación y dura 48-72 horas. El dolor deriva de la activación de la inervación pélvica o toracolumbar aferente. La causa se cree debida a: contracciones miométricas que conducen a intensa presión uterina e hipoxia; hiperproducción de leucotrienos que hiperexcitan las terminaciones aferentes; alteración en el procesamiento del sistema nervioso central, mediada por GABA; factores ambientales y de comportamiento . La DS ocurre años después de la menarquia y suele ocurrir con ciclos anovulatorios. Las causas más frecuentes son endometriosis y adenomiosis, una condición en la que las glándulas endometriales penetran en el miometrio. Las principales causas de DS son:
1. Himen imperforado
2. Septo vaginal
3. Estenosis cervical
4. Anormalidades uterinas
5. Sinequias intrauterinas o Síndrome De Asherman

La distinción entre DP y DS requiere una historia detallada, un diario de dolor y un examen pélvico detallado. El tratamiento de la DP se basa en inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, así como la combinación de estrógenos y progestágenos. Antes de comenzar con opioides se debería descartar patología orgánica vía laparoscopia o histeroscopia. Con anovulatorios se consigue un control del dolor importante. En casos de ausencia de efectos analgésicos se puede intentar técnicas quirúrgicas como neurectomía presacra, sección de ligamentos uterosacros, dilatación cervical, histerectomía, así como estimulación de los cordones medulares posteriores y acupuntura.

Endometriosis

Es la presencia de glándulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina, más frecuentemente en el fondo de saco de Douglas, ovarios, vísceras pélvicas y peritoneo. Puede ser Adenomiosis (tejido endometrial en miometrio) o Endometriosis Externa (en cualquier parte del organismo). Es una enfermedad no maligna aunque se disemine. Su incidencia es de 1-2 % aunque en la población infértil es de 15-25 %. Se encuentra
presente entre un 28 y 74 % de las laparoscopias por DPC. Los síntomas más frecuentes son dismenorrea, dispareunia, infertilidad y sangrado uterino anómalo, generalmente de endometrio secretor. Algunas mujeres con endometriosis no padecen sintomatología alguna y hay autores que no han encontrado correlación entre la sintomatología y la severidad de la enfermedad. El dolor pélvico en la endometriosis puede ocurrir en cualquier momento del ciclo, aunque la dismenorrea es el síntoma principal. El paciente lo describe como presión o dolor punzante en el hipogastrio, región lumbar o recto. Si hay afectación de las vías urinarias, puede haber dolor vesical así como disuria y polaquiuria.
El tratamiento se basa en la utilización de hormonas androgénicas, altas dosis de progestágenos o análogos de la gonadotropina, para disminuir los niveles estrogénicos. En los casos severos y endometriomas amplios, la resección por vía laparoscópica es imprescindible. Los pacientes que no deseen fertilidad pueden optar por histerectomía con doble anexectomía y apendicectomia.

Síndrome Premenstrual
Consiste en la aparición de dolor pélvico, así como una serie de síntomas físicos y psíquicos en la segunda fase del ciclo ovulatorio de la mujer. Tiene una incidencia del 20% de las mujeres en edad fértil. La etiología es desconocida, aunque se han propuesto una serie de mecanismos hormonales: aumento estrogénico, alteraciones del sistema renina angiotensina, exceso de vasopresina, etc… La clínica consiste en distensión abdominal, edema de las extremidades, mastodinia, cefalea y alteraciones en el estado de ánimo. El tratamiento consiste en la utilización de AINEs, diuréticos, danazol y antidepresivos.

CAUSAS GINECOLÓGICAS NO CÍCLICAS

adherencias
En un 16-44% de las laparoscopias efectuadas por DPC no encontramos adherencias pélvicas. Estas son más frecuentes en mujeres con DPC que en controles laparoscópicos realizados en mujeres asintomáticas. Sin embargo su papel en la aparición de DPC es controvertido, ya que hay estudios que revelan una misma prevalencia y distribución de adherencias pélvicas en pacientes con DPC que en pacientes asintomáticas con infertilidad. Además cabría esperar que la adhesiolisis por vía laparoscópica o laparotómica mejorase el
dolor. Sólo hay un estudio randomizado de adhesiolisis versus terapia expectante, y los resultados a 16 meses no muestran mejoría, respecto al control (20). Sólo mejoraron los pacientes con adherencias densas, muy vascularizadas que envolvían la vejiga. Se requieren más estudios de "mapeo del dolor" para determinar la sensibilidad de las adherencias y su localización en la génesis del DPC

salpingooforitis
Los pacientes son Salpingooforitis pueden presentar DPC aunque previamente debe haber una historia de infección aguda o subaguda. Hoy en día gracias a la utilización de antibióticos de amplio espectro su indicencia ha disminuido notablemente. La Endosalpingiosis (presencia de epitelio ciliar ectópico a nivel peritoneal o paraaórtico) no se ha relacionado como causa de DPC.

síndrome de ovario remanente.
Consiste en la aparición de dolor pélvico en pacientes que previamente se han sometido a histerectomía. La incidencia varía entre 0´9% y 3´38%. El dolor pélvico suele aparecer a los 2-5 años posteriores a la intervención, puede ser cíclico, y se localiza a nivel de la fosa iliaca o flanco. El examen físico puede revelar una zona empastada a nivel latero pélvico. Estudios ecográficos tras estimulación con clomifeno conforman el diagnóstico. El tratamiento consiste en la exéresis de los restos o terapéutica hormonal
síndrome de congestión pélvica.
El Síndrome de Congestión Pélvica (SCP) es un cuadro responsable de DPC por la presencia de venas varicosas a nivel ovárico o uterino . Se desconoce la causa de la presencia de estas, aunque se cree que se de a una disfunción del sistema nervioso autónomo o la presencia de Sustancia P en el endotelio vascular. Clínicamente se caracteriza por dolor abdominal y lumbar bajo, dismenorrea, dispareunia y menorragia. El dolor (que también puede ser cíclico) es bilateral y se acompaña de fatiga, mastodinia, irritación vesical y síndrome premenstrual. El diagnóstico se basa en la realización de un venograma y el tratamiento en el empleo de Medroxiprogesterona, histerectomía o embolización

neoplasis ováricas y uterinas.
La mayoría de los tumores de los órganos reproductivos pueden causar dolor agudo o crónico. Independientemente de agudizaciones, los tumores pélvicos pueden producir dolor y disconfort abdominal independientemente de ser benignos o malignos. Conforme la neoplasia crece puede dar sintomatología relacionada con el órgano que invada: recto o vejiga. El diagnóstico se basa en técnicas de imagen, serológicas y laparoscopia. El tratamiento suele ser quirúrgico.

Causas Gastrointestinales.
La principal causa de dolor pélvico gastrointestinal es el Síndrome de Colon Irritable (SCI), que está presente hasta en un 10-20% de la población. Es una enfermedad funcional, es decir el dolor surge de un cambio de hábito intestinal más que de un componente orgánico.
Es un diagnóstico de exclusión, al que se llega segúnlos criterios de Roma:
- Al menos tres meses de dolor intermitente o continuo que se alivia con la deposición, y asociado a un cambio de hábito y consistencia de la deposición.
- Al menos dos de los siguientes:
• Cambio en la frecuencia de la deposición.
• Cambio en la forma de la deposición.
• Cambio en la deposición, esta es urgente o dolorosa.
• Moco en la deposición.
La presencia de SCI en mujeres que acudían al ginecólogo fue del 37% en comparación con el 28% de mujeres con SCI que acudían al dermatólogo. Las que a su vez presentaban dolor era un 50%, y de estas, un 50% era de características cíclico. El tratamiento consiste en ansiolíticos, laxantes osmóticos y dieta rica en fibra.

Otra causa de DPC es la Enfermedad InflamatoriaIntestinal, que puede ser Enfermedad de Crohn (EC) o Colitis Ulcerosa (CU), siendo más frecuente la aparición de dolor en la EC. La EC se caracteriza por ser un proceso inflamatorio que puede afectar a todo el intestino y a todo su espesor. Clínicamente hay dolor abdominal, fiebre y diarrea, pudiendo aparecer cuadros seudooclusivos. El diagnóstico se establece por colonoscopia. La CU afecta colon izquierdo y recto, clínicamente hay dolor cólico, diarrea y rectorragias. El diagnóstico es por rectosigmoidoscopia. La presencia de divertículos a nivel colónico (Diverticulosis) puede ser otra causa de DPC. Entre 5- 40% de mayores de de 40 años presentan Diverticulosis, aunque en la mayoría es asintomático. La sintomatología es similar a la del SCI, y a veces tratamiento quirúrgico.

Otra causa de DPC son las Hernias, que son más que defectos en la pared abdominal que provocan la salida de un asa intestinal. El dolor característicamente aumenta con las maniobras de Valsalva. El diagnóstico es por exploración física y ultrasonidos; y el tratamiento quirúrgico.

Causas Genitourinarias.
El DPC de origen urológico se debe a las estrechas relaciones anatómicas y embriológicas que existen a nivel urológico-pélvico. La uretra, la vejiga y la vagina derivan del seno urogenital. El 5% del DPC tiene un origen urológico: cistouretritis, síndrome uretral, divertículos uretrales, cistitis intersticial, tumores infiltrantes vesicales, riñón pélvico ectópico y otras causas de DPC como urolitiasis u obstrucciones ureterales. La cistitis infecciosa se caracteriza por dolor suprapúbico acompañado de disuria, frecuencia y urgencia. Presentan piuria en el urocultivo y responden muy bien al tratamiento antibiótico. El agente patógeno más frecuente suele ser Clamidea.
La cistitis intersticial (CI) es una entidad inflamatoria de etiología desconocida, que se caracteriza pordolor pélvico acompañado de urgencia, frecuencia y nicturia. El diagnóstico se establece por cistoscopia y los criterios clínicos son al menos dos de: dolor al llenado de la vejiga, que cesa con el vaciado, edemas y petequias (úlceras de Hunner) en la cistoscopia y disminución de la compliancia en las pruebas urodinámicas

El síndrome uretral crónico es otra causa frecuente de DPC, caracterizado por síntomas irritativos, incontinencia y sensación de llenado tras la micción. Se suele asociar con irritación vulvar así como vulvodinia y dispareunia. La etiología es desconocida pero se cree relacionada con estado hipoestrogénico, traumatismo o infección sobre todo por clamidia.

Causas Neurológicas
El atrapamiento de un nervio en una cicatriz o fascia puede dar origen a dolor en la cicatriz o en la distribución del nervio. El dolor suele ser descrito como agudo, punzante o sordo. Suele estar bien localizado y aumen tar con ciertos movimientos. El diagnóstico se confirma con el bloqueo anestésico del nervio con o sin ayuda de neuroestimulación, y cese parcial o completo del dolor. Los nervios más frecuentes son llioinguinal (T12,L1), llihipogástrico (T12,L1) y Genitocrural (L1, L2). Los nervios se pueden atrapar al paso por estructuras estrechas como los forámenes, así se ha sugerido que la compresión de las raíces sacras al abandonar el esqueleto axial puede dar lugar a disfunción vesical, digestiva o sexual.

Causas Musculoesqueleticas
Dolor Pélvico Mecánico: el embarazo o un traumatismo puede conducir a un alineamiento alterado del esqueleto axial, como una separación de la sínfisis pubiana o una disfunción sacroilíaca (40). El dolor surge de las articulaciones o del espasmo muslar asociado. Otros factores se suelen asociar como posturas erróneas disminución del ejercicio o alteración en la longitud de las piernas. El dolor que surge del esqueleto varía con el movimiento y empeora al final del día, este dolor puede variar con el ciclo menstrual por la acción hormonal en la laxitud ligamentaria. El diagnóstico se basa en la anamnesis y en la exploración física provocando dolor al explorar ciertas articulaciones.
Dolor Muscular: el dolor puede deberse a disfunción primaria muscular, es decir alteración en la relajación- contracción de grupos musculares opuestos. La existencia de puntos gatillo miofasciales es controvertido aunque cada vez hay más evidencia de su participación en el DPC.
Factores psicosociales:
El DPPC es una experiencia desagradable en la cual intervienen numerosos factores: físicos, psicológicos y sociales. La influencia de cada uno de ellos varía dependiendo del paciente y puede variar en un mismo paciente a lo largo de su enfermedad. Por ejemplo, el dolor pélvico mecánico puede producirse después de un traumatismo, pero temores acerca del significado del dolor pueden conducir a gran sufrimiento y dolor, en especial cuando es inexplicado por un largo periodo de tiempo. Esto se podría manifestar como aumento de la tensión muscular alrededor de la zona originaria, provocando mayor dolor. El estudio de otros sindromes dolorosos como el dolor crónico de espalda, sugieren que hay cierta personalidad y ciertas creencias acerca de la salud que predisponen al desarrollo de DPC.

Los factores que más se relacionan son: tendencia catastrofista, sentimiento de
descontrol sobre las cosas, pensar que el dolor representa un daño tisular constante, inseguridad en el trabajo, la demanda constante de tiempo por parte de los demás, infertilidad entre otros.

DIAGNOSTICO
Para obtener un adecuado diagnóstico que permita un tratamiento adecuado, requiere un enfoque multidisciplinario. Independientemente de una historia y exploración física detallada, son necesarios sistemático de sangre, análisis de orina, cultivo de heces, orina y secreciones, ecografía abdominal, resonancia magnética o laparoscopia diagnóstica. Se debería realizar un estudio ginecológico así como psicológico. Según el enfoque, la consulta al urólogo, ginecólogo, digestólogo, neurólogo u oncólogo es obligatoria.

TRATAMIENTO
Una vez que los pacientes han sido historiados y explorados, y se ha elaborado un diagnóstico diferencial,
existen pocas técnicas en el armamento terapéutico del especialista en dolor. Mientras que el tratamiento de los síndromes de dolor pélvico agudo son relativamente sencillos, como antibióticos para los procesos infecciosos o exploración quirúrgica cuando se sospecha una patología determinada, el manejo del DPC requiere mayor esfuerzo, experiencia y destreza. Así los bloqueos nerviosos diagnósticos desempeñan un papel primordial para diferenciar si el dolor tiene mayor componente orgánico, simpático o psicológico. Para el dolor de origen orgánico, al paciente se le puede ofrecer un bloqueo nervioso terapéutico, utilizando anestésicos locales y corticoides en aquellos casos en que la inflamación juegue un papel primordial. El uso de agentes neurolíticos no debería hacerse de manera sistemática en dolor crónico no maligno, aunque sí en procesos neoplásicos en los que han fracasado tratamientos conservadores previos.

FARMACOLÓGICO
La hiperproducción de prostaglandinas está estrechamente relacionada con la etiología de la dismenorrea
primaria. Las prostaglandinas también están implicadas en la dismenorrea secundaria, aunque en ésta se identifican factores anatómicos asociados. En estos casos la terapia farmacológica incluye AINEs y anticonceptivos orales, que disminuyen los niveles de prostaglandinas. En los casos de neoplasias el tratamiento con opioides es fundamental, aunque no sea del todo eficaz.

QUIRURGICO
Existen tres tipos de tratamientos quirúrgicos: Adhesiolisis Laparoscópica (AL), Neuroablanción Uterina (NU) y Neurectomía Presacra (NP). La AL está indicada en aquellos casos que se sospeche que la causa del DPC sea la presencia de adherencias pélvicas. Los procesos quirúrgicos neuroablativos, tanto la NU como la NP provocan la inhibición de las aferencias dolorosas de los órganos pélvicos. Ambas técnicas se realizan por vía laparoscópica. La NU consiste en la sección de los ligamentos uterosacros en su inserción en el cervix.
La NP consiste en la reseción de los nervios presacros (también denominados Plexo Hipogástrico) alrededor del trígono interiliaco . Estos procedimientos interrumpen fibras nerviosas aferentes, por lo que se esperaría que disminuyesen el dolor. La NP interrumpe mayor número de fibras que la NU, aunque conlleva mayor número de complicaciones como prolapso uterino o disfunción vesical. Aunque estas técnicas se vienen realizando no existe una evidencia suficiente para recomendarlas en los casos de dismenorrea, independientemente de la causa.


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