miércoles, 25 de noviembre de 2009

Enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización Rh


CONCEPTO
La enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización es una anemia que afecta al feto en el transcurso de su vida intrauterina, provocada al sensibilizarsela embarazada por diferentes antígenos existentes en la sangre fetal y que están ausentes en la madre.
Estos antígenos estimulan la formación de anticuerpos IgG en la madre, que por su bajo peso molecular atraviesan la barrera placentaria y provocan una anemia hemolítica en el feto. Por tanto, esta enfermedad es un trastorno inmunológico, en el cual el mecanismo inmunitario de la madre es estimulado a producir anticuerpos que destruyen los eritrocitos fetales. La severidad de la anemia resultante dependerá de diversos factores tales como, títulos de anticuerpos desarrollados por la madre, la afinidad de éstos por las células rojas fetales y la habilidad del feto, haciendo uso de la eritropoyesis compensadora, para soportar la destrucción de sus hematíes. Por eso el cuadro clínico en el niño estará en relación con la magnitud de la anemia, que puede resultar desde una anemia ligera que no requiere tratamiento, hasta ictericia grave en el recién nacido, querníctero y feto hidrópico.

SISTEMA DE GRUPOS SANGUÍNEOS Rh
De los diferentes antígenos de grupos sanguíneos existentes en los glóbulos rojos, los agrupados en las familias ABO y Rh responden por una gran parte de los fenómenos de isoinmunización y de la enfermedad hemolítica perinatal (EHP).
Existen 3 pares de antígenos de esta familia (Dd, Cc, Ee) que son heredados en 2 grupos de 3 antígenos, un grupo de 3 de cada progenitor. La presencia del antígeno D determina que el individuo sea Rh positivo, y su ausencia lo hace Rh negativo. Aproximadamente 45 % de los individuos Rh positivos son homocigóticos DD y los restantes (55 %) heterocigóticos Dd. El D es heredado de uno solo de los progenitores. Si el esposo Rh positivo de una paciente negativa es homocigótico, todos sus hijos serán D positivo, y si es heterocigótico, en cada embarazo existe la misma posibilidad de que el feto sea D ó d. La distinción entre padres homocigóticos y heterocigóticos es complicada, porque el antígeno d no ha sido aislado y, por tanto, no existe suero anti d; por lo que el verdadero genotipo del padre tiene que determinarse por tablas de frecuencia de genotipos en la población general. El d se incluye gráficamente en los genotipos como completamiento de las fórmulas. En la actualidad se piensa que ser d significa ausencia de D. Algunos hematíes reaccionan débilmente con los anticuerpos anti D, porque contienen un gen que produce sólo una parte del antígeno D; esta variante es la Du y debido a esta débil reacción, estos individuos con mucha frecuencia son clasificados como Rh negativos erróneamente, o sea, que el Du tiene que estar ausente para considerar al individuo negativo.
Existe una condición muy rara donde el individuo no tiene ningún antígeno de la familia y son llamados Rh nulos.
El sistema Rh es un verdadero mosaico antigénico: son mucopolisacáridos con propiedades antigénicas, unidos a fosfolípidos en las superficies de los hematíes.



 




FISIOPATOLOGÍA
Hoy se sabe que durante el embarazo normal, los hematíes del feto atraviesan la placenta aproximadamente en 5 % de las embarazadas durante el primer trimestre y en 45 % de ellas al final del tercer trimestre. Existe evidencia de HTP en algún momento durante el embarazo o en el momento del parto, aproximadamente en 75 % de las mujeres.
El tamaño de la HTP generalmente es pequeña, de 0,1 mL en casi 50 % de los partos normales y en 1 % pueden pasar hasta 5 mL de sangre fetal. Cantidades mayores que 30 mL o más de sangre fetal en la circulación de la madre sólo ocurren en 0,25 % de los nacimientos. La HTP en el aborto es de 0,1 mL. La posibilidad de HTP se incrementa durante el embarazo, en el embarazo ectópico, aborto terapéutico, biopsia coriónica, amniocentesis, versión externa, cesárea o alumbramiento artificial. Los eritrocitos D del feto, activan la formación de anticuerpos anti D IgG que atraviesan la placenta y cubren los eritrocitos D positivos del feto. Este pasaje transplacentario de IgG de la madre al feto es facilitado por el trofoblasto, que no se comporta pasivamente, pues gobierna la producción de hormonas inmunosupresoras y protege al feto, que es un injerto, contra el rechazo del sistema inmunológico de la madre. Los anticuerpos, por tanto, atraviesan la placenta por difusión, pero interactúan con receptores Fc de la superficie de las células del sincitiotrofoblasto y son transportados activamente y liberados en la parte fetal. Los eritrocitos del feto cubiertos de anticuerpos Ig anti D primero son destruidos extravascularmente en el bazo fetal.
La anemia resultante estimula la producción de eritropoyetina e incrementa la eritropoyesis y cuando la médula ósea fetal no puede compensar los efectos de la hemólisis incrementada, se produce la eritropoyesis extramedular en el hígado y el bazo. Se incrementa la producción de eritrocitos jóvenes anucleados (eritroblastos) que se liberan en la circulación para compensar la anemia. Estos eritrocitos jóvenes no están aptos para la transportación de oxígeno, y esto, unido a la destrucción mantenida por la hemólisis, ocasiona una anemia de grado variable y, por lo tanto, con un amplio
espectro de severidad. Algunos fetos resultan levemente afectados y al nacimiento muestran discreta anemia e ictericia ligera durante los primeros días de vida, lo que constituye una forma de anemia hemolítica del recién nacido (RN).

Otros casos manifiestan una afección moderada, y durante la vida intrauterina desarrollan anemia importante, hepatoesplenomegalia y al nacimiento desarrollan hiperbilirrubinemia, que si no se trata, puede llegar al querníctero o impregnación de los núcleos grises de la base; de sobrevivir, estos niños quedan con daño cerebral y otras secuelas. Esta es la forma de ictericia grave del RN. Los casos más severos muestran profunda anemia que se desarrolla en el útero muy precozmente, y que
se complica con ascitis, hidrotórax y anasarca, hepatoesplenomegalia,
eritroblastosis y una alta mortalidad.
Esta es la forma de feto hidrópico. Al nacimiento, estos niños desarrollan rápidamente insuficiencia cardíaca y su sobrevivencia es muy pobre. Este edema generalizado está muy relacionado con la obstrucción de la vena porta, por los islotes de la eritropoyesis extendidos, con producción de ascitis y disminución de la producción de albúmina.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR Rh (EHRh)
Para el diagnóstico de la isoinmunización de la madre y, por tanto, del riesgo de un niño afectado por la EHRh, es necesario el estudio de la embarazada desde la primera consulta prenatal.

DURANTE LA ATENCIÓN PRENATAL
La historia clínica tiene una gran importancia, y debe ser realizada detalladamente; en ella se recogerán datos relacionados con el posible conflicto.
1. Antecedentes de transfusiones o heterohemoterapia y si han existido reacciones transfusionales.
2. Número de gestaciones terminadas en partos, cesáreas y abortos espontáneos o provocados, analizados cronológicamente.
3. Historia de niños afectados con anemia, ictericia, nacidos muertos o muertes neonatales.
4. Historia neonatal de niños afectados que necesitaron transfusiones, exanguinotransfusiones o fototerapia.
5. Especificar si los hijos fueron de distintas parejas y referencia de grupos sanguíneos del padre, si son conocidos.

Entre las investigaciones de laboratorio, indicadas en el momento de la captación del embarazo, está el grupo sanguíneo y Rh a toda embarazada. De ser este Rh negativo, se indicará examen de grupo y Rh al esposo. Si el esposo es Rh negativo no debe existir conflicto, pero si esta pareja tiene antecedentes de EH, debe realizarse estudios de genotipos que puedan aclarar la posibilidad de sensibilización a otros antígenos o
subgrupos. Si la pareja resulta ser incompatible (paciente Rh negativo y esposo Rh positivo) debe investigarse si éste es homocigótico DD o heterocigótico Dd, para conocer la posibilidad del grupo del niño y establecer el pronóstico.

Detección De Anticuerpos Maternos

Dentro de los métodos manuales el más usado es el Coombs indirecto, para el cual cada laboratorio debe tener establecido su cifra crítica, que es aquélla por debajo de la cual no han reportado morbilidad ni mortalidad del feto, por lo que el riesgo de éste es mínimo (la
mayoría de los autores sitúan por debajo de 1:16). Aunque el valor de los títulos de anti D por la prueba de Coombs indirecta tiene poco valor predictivo del grado de severidad de la enfermedad, sí se puede orientar en cuanto al momento de ocurrencia de la sensibilización:

1. Títulos elevados al inicio de la gestación plantean que la sensibilización se produjo en la anterior gestación.
2. Cualquier elevación de títulos de 2 o más diluciones plantea que el feto debe estar afectado por enfermedad hemolítica.
3. Si existen títulos elevados al inicio, se mantienen en meseta o descienden a través del embarazo y el padre es heterocigótico, pueden explicar la presencia de un feto negativo.
4. Títulos bajos al final de la gestación podrían explicar que éste fuera el embarazo primosensibilizado.
5. Títulos elevados que descienden de forma muy brusca, para algunos autores se deben a anemia fetal muy severa y riesgo de muerte.

Está aceptado que la tendencia de los títulos de Coombs tienen más valor que el título en sí. Internacionalmente se prefiere la detección de anticuerpos por métodos más sofisticados, dado que la titulación por Coombs indirecto ofrece sólo títulos o estimados semicuantitativos de la concentración de anti D. Por eso se usa el autoanalizador que parece establecer mejor correlación de la severidad de la enfermedad y otras técnicas como test radiométricos de antiglobulina, flujo citométrico, ELISA y otras técnicas para medir mecanismos de destrucción celular (ADCC) o que miden la habilidad del anti D de la embarazada para favorecer la adherencia y fagocitosis de las células rojas por monocitos.

Las recomendaciones y requisitos para la administración de inmunoglobulina anti D en el puerperio son las siguientes:
1. Madre Rh negativa Du negativa.
2. Coombs indirecto negativo en el posparto.
3. Recién nacido Rh positivo.
4. Coombs directo en el niño negativo.
5. Administrar antes de las 72 horas de haberse producido el parto.

Esta administración es independiente del grupo ABO de madre y niño. Si existe dificultad para la administración antes de las 72 horas, podría aplicarse hasta los 28 días después del parto, por supuesto con una eficacia mucho menor. En muchos centros de diferentes países se complementa la profilaxis puerperal con administración de Ig anti D durante el embarazo a las 28 semanas, y también a las 32 ó 34 semanas para prevenir la sensibilización de una parte de las embarazadas durante el último
trimestre. Los problemas principales relacionados con la profilaxis Rh pueden observarse en la relación siguiente. En su conjunto son el motivo por el cual, a pesar de más de 20 años de aplicación del programa de profilaxis, todavía no se ha eliminado la inmunización por Rh totalmente. Los problemas residuales de la profilaxis son:
1. Ineficacia del programa:
a) Asistenciales:
- No administración de Ig anti D constantemente en el puerperio.
- Administración tardía.
- No administración de la Ig anti d en abortos espontáneos o provocados.
- No administración de Ig anti D en otros eventos sensibilizantes como: biopsia coriónica, amniocentesis, sangramiento en inserción baja placentaria, etc.
b) Diagnósticos:
- No se diagnostica la cuantía de la hemorragia feto-materna (Kleihauer).
- No se diagnostica el grupo y Rh en las interrupciones de embarazo y otros eventos sensibilizantes.
- En general no existen suficientes sueros clasificadores y de Coombs para el diagnóstico  de esta entidad.

Patología
Criterios dx
Hallazgos a la anamnesis o examen físico
Hallazgos paraclinicos
Afectación materno- fetal
Manejo
Isoinmunizacion, Eritroblastosis ò Enfermedad hemolítica perinatal

HC: factores de riesgo
*muertes o abortos, gestaciones previas, hemoclasificacion y rh de  la pareja, antecedentes de trasfusiones y transplantes.

paraclinico
*perfil hematológico completo: factor Div, genotipo de Rh y coombs indirecto (test que permite detectar anticuerpos antieritrocitos  en el suero materno).

Diagnostico por etapas:

- incompatibilidad (hemoclasificacion y Rh)

-afección fetal (ECO, doppler y monitoria fetal, amniocentesis y cordocentesis)









Antecedentes de:
*parejas con diferente rh
*embarazos previos isoinmunizados
*Trasfusiones
*Trasplantes de tejidos
*Drogadicción
*Fallas en el control prenatal
*hemorragias fetomaternas


Hemoclasificacion rh negativo

Coombs indirecto positivo

Ecografía
edema vellositario, dilatación de la vena umbilical
placenta grande hepatoesplenomegalia, edema entre las vísceras
 edema subcutáneo, bebe budah
 dilatación de la cava inferior
hidramnios).

doppler
aumento o disminucion de las velocidades intravasculares
* monitoria (variación en patrón sinusoidal)

*Anmiocentesis medición espectofotometrica de la bilirrubina indirecta y por medio del nomograma de Queenan y  hacen una aproximación de riesgo, determinar el grupo y Rh fetal por medio de PCR).

*cordocentesis
tipificar la sangre fetal, monitoreo hematologico (gases venosos fetales y ch completo) y  hemodinamico fetal).





*Anemia hemolítica fetal

-abortos

-Hepatomegalia
-Hipertensión portal
-Cor anémico
-Insuficiencia placentaria

-Infiltración eritropoyetica hepática

-Diastasis                     -hemorrágica
-CID
-Hipoproteinemia
-Hidropesía
-Acidosis
-Muerte (20 a 30%)

*Hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta neonatal

kernicterus
muerte (80%)





*Si la madre es Rh (-) no isoinmunizada

  -monitoria de su isoinmunizacion a las 20,24,28 semanas.

-si continua negativo el coombs se hará profilaxis preparto en la semana 28 a 32 con anti D 300 mcg im dosis única