CONCEPTO
La
enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización es una anemia que afecta al
feto en el transcurso de su vida intrauterina, provocada al sensibilizarsela
embarazada por diferentes antígenos existentes en la sangre fetal y que están
ausentes en la madre.
Estos
antígenos estimulan la formación de anticuerpos IgG en la madre, que por su
bajo peso molecular atraviesan la barrera placentaria y provocan una anemia
hemolítica en el feto. Por tanto, esta enfermedad es un trastorno inmunológico,
en el cual el mecanismo inmunitario de la madre es estimulado a producir
anticuerpos que destruyen los eritrocitos fetales. La severidad de la anemia
resultante dependerá de diversos factores tales como, títulos de anticuerpos desarrollados
por la madre, la afinidad de éstos por las células rojas fetales y la habilidad
del feto, haciendo uso de la eritropoyesis compensadora, para soportar la destrucción
de sus hematíes. Por eso el cuadro clínico en el niño estará en relación con la
magnitud de la anemia, que puede resultar desde una anemia ligera que no
requiere tratamiento, hasta ictericia grave en el recién nacido, querníctero y feto
hidrópico.
SISTEMA
DE GRUPOS SANGUÍNEOS Rh
De
los diferentes antígenos de grupos sanguíneos existentes en los glóbulos rojos,
los agrupados en las familias ABO y Rh responden por una gran parte de los
fenómenos de isoinmunización y de la enfermedad hemolítica perinatal (EHP).
Existen
3 pares de antígenos de esta familia (Dd, Cc, Ee) que son heredados en 2 grupos
de 3 antígenos, un grupo de 3 de cada progenitor. La presencia del antígeno D
determina que el individuo sea Rh positivo, y su ausencia lo hace Rh negativo. Aproximadamente
45 % de los individuos Rh positivos son homocigóticos DD y los restantes (55 %)
heterocigóticos Dd. El D es heredado de uno solo de los progenitores. Si el
esposo Rh positivo de una paciente negativa es homocigótico, todos sus hijos
serán D positivo, y si es heterocigótico, en cada embarazo existe la misma posibilidad
de que el feto sea D ó d. La distinción entre padres homocigóticos y
heterocigóticos es complicada, porque el antígeno d no ha sido aislado y, por
tanto, no existe suero anti d; por lo que el verdadero genotipo del padre tiene
que determinarse por tablas de frecuencia de genotipos en la población general.
El d se incluye gráficamente en los genotipos como completamiento de las
fórmulas. En la actualidad se piensa que ser d significa ausencia de D. Algunos
hematíes reaccionan débilmente con los anticuerpos anti D, porque contienen un
gen que produce sólo una parte del antígeno D; esta variante es la Du y debido
a esta débil reacción, estos individuos con mucha frecuencia son clasificados
como Rh negativos erróneamente, o sea, que el Du tiene que estar ausente para
considerar al individuo negativo.
Existe
una condición muy rara donde el individuo no tiene ningún antígeno de la
familia y son llamados Rh nulos.
El
sistema Rh es un verdadero mosaico antigénico: son mucopolisacáridos con
propiedades antigénicas, unidos a fosfolípidos en las superficies de los
hematíes.
FISIOPATOLOGÍA
Hoy
se sabe que durante el embarazo normal, los hematíes del feto atraviesan la
placenta aproximadamente en 5 % de las embarazadas durante el primer trimestre
y en 45 % de ellas al final del tercer trimestre. Existe evidencia de HTP en
algún momento durante el embarazo o en el momento del parto, aproximadamente en
75 % de las mujeres.
El
tamaño de la HTP generalmente es pequeña, de 0,1 mL en casi 50 % de los partos
normales y en 1 % pueden pasar hasta 5 mL de sangre fetal. Cantidades mayores
que 30 mL o más de sangre fetal en la circulación de la madre sólo ocurren en
0,25 % de los nacimientos. La HTP en el aborto es de 0,1 mL. La posibilidad de
HTP se incrementa durante el embarazo, en el embarazo ectópico, aborto terapéutico,
biopsia coriónica, amniocentesis, versión externa, cesárea o alumbramiento artificial.
Los eritrocitos D del feto, activan la formación de anticuerpos anti D IgG que
atraviesan la placenta y cubren los eritrocitos D positivos del feto. Este
pasaje transplacentario de IgG de la madre al feto es facilitado por el trofoblasto,
que no se comporta pasivamente, pues gobierna la producción de hormonas inmunosupresoras
y protege al feto, que es un injerto, contra el rechazo del sistema
inmunológico de la madre. Los anticuerpos, por tanto, atraviesan la placenta por
difusión, pero interactúan con receptores Fc de la superficie de las células
del sincitiotrofoblasto y son transportados activamente y liberados en la parte
fetal. Los eritrocitos del feto cubiertos de anticuerpos Ig anti D primero son
destruidos extravascularmente en el bazo fetal.
La
anemia resultante estimula la producción de eritropoyetina e incrementa la eritropoyesis
y cuando la médula ósea fetal no puede compensar los efectos de la hemólisis
incrementada, se produce la eritropoyesis extramedular en el hígado y el bazo.
Se incrementa la producción de eritrocitos jóvenes anucleados (eritroblastos)
que se liberan en la circulación para compensar la anemia. Estos eritrocitos
jóvenes no están aptos para la transportación de oxígeno, y esto, unido a la
destrucción mantenida por la hemólisis, ocasiona una anemia de grado variable
y, por lo tanto, con un amplio
espectro
de severidad. Algunos fetos resultan levemente afectados y al nacimiento
muestran discreta anemia e ictericia ligera durante los primeros días de vida,
lo que constituye una forma de anemia hemolítica del recién nacido (RN).
Otros
casos manifiestan una afección moderada, y durante la vida intrauterina
desarrollan anemia importante, hepatoesplenomegalia y al nacimiento desarrollan
hiperbilirrubinemia, que si no se trata, puede llegar al querníctero o impregnación
de los núcleos grises de la base; de sobrevivir, estos niños quedan con daño cerebral
y otras secuelas. Esta es la forma de ictericia grave del RN. Los casos más
severos muestran profunda anemia que se desarrolla en el útero muy precozmente,
y que
se
complica con ascitis, hidrotórax y anasarca, hepatoesplenomegalia,
eritroblastosis
y una alta mortalidad.
Esta
es la forma de feto hidrópico. Al nacimiento, estos niños desarrollan rápidamente
insuficiencia cardíaca y su sobrevivencia es muy pobre. Este edema generalizado
está muy relacionado con la obstrucción de la vena porta, por los islotes de la
eritropoyesis extendidos, con producción de ascitis y disminución de la producción
de albúmina.
DIAGNÓSTICO
DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR Rh (EHRh)
Para
el diagnóstico de la isoinmunización de la madre y, por tanto, del riesgo de un
niño afectado por la EHRh, es necesario el estudio de la embarazada desde la
primera consulta prenatal.
DURANTE
LA ATENCIÓN PRENATAL
La
historia clínica tiene una gran importancia, y debe ser realizada detalladamente;
en ella se recogerán datos relacionados con el posible conflicto.
1.
Antecedentes de transfusiones o heterohemoterapia y si han existido reacciones transfusionales.
2.
Número de gestaciones terminadas en partos, cesáreas y abortos espontáneos o
provocados, analizados cronológicamente.
3.
Historia de niños afectados con anemia, ictericia, nacidos muertos o muertes
neonatales.
4.
Historia neonatal de niños afectados que necesitaron transfusiones, exanguinotransfusiones
o fototerapia.
5.
Especificar si los hijos fueron de distintas parejas y referencia de grupos
sanguíneos del padre, si son conocidos.
Entre
las investigaciones de laboratorio, indicadas en el momento de la captación del
embarazo, está el grupo sanguíneo y Rh a toda embarazada. De ser este Rh
negativo, se indicará examen de grupo y Rh al esposo. Si el esposo es Rh negativo
no debe existir conflicto, pero si esta pareja tiene antecedentes de EH, debe realizarse
estudios de genotipos que puedan aclarar la posibilidad de sensibilización a
otros antígenos o
subgrupos.
Si la pareja resulta ser incompatible (paciente Rh negativo y esposo Rh positivo)
debe investigarse si éste es homocigótico DD o heterocigótico Dd, para conocer la
posibilidad del grupo del niño y establecer el pronóstico.
Detección De Anticuerpos
Maternos
Dentro
de los métodos manuales el más usado es el Coombs indirecto, para el cual cada laboratorio
debe tener establecido su cifra crítica, que es aquélla por debajo de la cual
no han reportado morbilidad ni mortalidad del feto, por lo que el riesgo de
éste es mínimo (la
mayoría
de los autores sitúan por debajo de 1:16). Aunque el valor de los títulos de
anti D por la prueba de Coombs indirecta tiene poco valor predictivo del grado
de severidad de la enfermedad, sí se puede orientar en cuanto al momento de
ocurrencia de la sensibilización:
1.
Títulos elevados al inicio de la gestación plantean que la sensibilización se
produjo en la anterior gestación.
2.
Cualquier elevación de títulos de 2 o más diluciones plantea que el feto debe
estar afectado por enfermedad hemolítica.
3.
Si existen títulos elevados al inicio, se mantienen en meseta o descienden a
través del embarazo y el padre es heterocigótico, pueden explicar la presencia de
un feto negativo.
4.
Títulos bajos al final de la gestación podrían explicar que éste fuera el
embarazo primosensibilizado.
5.
Títulos elevados que descienden de forma muy brusca, para algunos autores se
deben a anemia fetal muy severa y riesgo de muerte.
Está
aceptado que la tendencia de los títulos de Coombs tienen más valor que el
título en sí. Internacionalmente se prefiere la detección de anticuerpos por
métodos más sofisticados, dado que la titulación por Coombs indirecto ofrece
sólo títulos o estimados semicuantitativos de la concentración de anti D. Por
eso se usa el autoanalizador que parece establecer mejor correlación de la
severidad de la enfermedad y otras técnicas como test radiométricos de antiglobulina,
flujo citométrico, ELISA y otras técnicas para medir mecanismos de destrucción
celular (ADCC) o que miden la habilidad del anti D de la embarazada para
favorecer la adherencia y fagocitosis de las células rojas por monocitos.
Las
recomendaciones y requisitos para la administración de inmunoglobulina anti D
en el puerperio son las siguientes:
1.
Madre Rh negativa Du negativa.
2.
Coombs indirecto negativo en el posparto.
3.
Recién nacido Rh positivo.
4.
Coombs directo en el niño negativo.
5.
Administrar antes de las 72 horas de haberse producido el parto.
Esta
administración es independiente del grupo ABO de madre y niño. Si existe dificultad
para la administración antes de las 72 horas, podría aplicarse hasta los 28
días después del parto, por supuesto con una eficacia mucho menor. En muchos
centros de diferentes países se complementa la profilaxis puerperal con
administración de Ig anti D durante el embarazo a las 28 semanas, y también a
las 32 ó 34 semanas para prevenir la sensibilización de una parte de las
embarazadas durante el último
trimestre.
Los problemas principales relacionados con la profilaxis Rh pueden observarse
en la relación siguiente. En su conjunto son el motivo por el cual, a pesar de más
de 20 años de aplicación del programa de profilaxis, todavía no se ha eliminado
la inmunización por Rh totalmente. Los problemas residuales de la profilaxis son:
1.
Ineficacia del programa:
a)
Asistenciales:
-
No administración de Ig anti D constantemente en el puerperio.
-
Administración tardía.
-
No administración de la Ig anti d en abortos espontáneos o provocados.
-
No administración de Ig anti D en otros eventos sensibilizantes como: biopsia
coriónica, amniocentesis, sangramiento en inserción baja placentaria, etc.
b)
Diagnósticos:
-
No se diagnostica la cuantía de la hemorragia feto-materna (Kleihauer).
-
No se diagnostica el grupo y Rh en las interrupciones de embarazo y otros
eventos sensibilizantes.
-
En general no existen suficientes sueros clasificadores y de Coombs para el
diagnóstico de esta entidad.
Patología
|
Criterios dx
|
Hallazgos a la anamnesis o examen físico
|
Hallazgos paraclinicos
|
Afectación materno- fetal
|
Manejo
|
Isoinmunizacion, Eritroblastosis ò Enfermedad hemolítica
perinatal
|
HC: factores de riesgo
*muertes
o abortos, gestaciones previas, hemoclasificacion y rh de la pareja, antecedentes de trasfusiones y
transplantes.
paraclinico
*perfil
hematológico completo: factor Div, genotipo de Rh y coombs indirecto
(test que permite detectar anticuerpos antieritrocitos en el suero materno).
Diagnostico
por etapas:
-
incompatibilidad (hemoclasificacion y Rh)
-afección
fetal (ECO, doppler y monitoria fetal, amniocentesis y cordocentesis)
|
Antecedentes de:
*parejas
con diferente rh
*embarazos
previos isoinmunizados
*Trasfusiones
*Trasplantes
de tejidos
*Drogadicción
*Fallas
en el control prenatal
*hemorragias
fetomaternas
|
Hemoclasificacion rh negativo
Coombs indirecto positivo
Ecografía
edema
vellositario, dilatación de la vena umbilical
placenta
grande hepatoesplenomegalia, edema entre las vísceras
edema subcutáneo, bebe budah
dilatación de la cava inferior
hidramnios).
doppler
aumento
o disminucion de las velocidades intravasculares
*
monitoria (variación en patrón sinusoidal)
*Anmiocentesis
medición espectofotometrica de la bilirrubina indirecta y por medio del
nomograma de Queenan y hacen una
aproximación de riesgo, determinar el grupo y Rh fetal por medio de PCR).
*cordocentesis
tipificar
la sangre fetal, monitoreo hematologico (gases venosos fetales y ch completo)
y hemodinamico fetal).
|
*Anemia hemolítica fetal
-abortos
-Hepatomegalia
-Hipertensión portal
-Cor anémico
-Insuficiencia placentaria
-Infiltración eritropoyetica hepática
-Diastasis -hemorrágica
-CID
-Hipoproteinemia
-Hidropesía
-Acidosis
-Muerte (
*Hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta neonatal
kernicterus
muerte (80%)
|
*Si la madre es Rh (-) no isoinmunizada
-monitoria de su
isoinmunizacion a las 20,24,28 semanas.
-si continua negativo el coombs se hará profilaxis
preparto en la semana
|
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