miércoles, 18 de noviembre de 2009

Prolapsos De Órganos Pélvicos

A pesar de que el prolapso genital es una patología conocida desde hace miles de años, no fue hasta el siglo XIX cuando se comenzaron a desarrollar algunos métodos efectivos para su corrección. El prolapso uterino es un motivo de consulta muy frecuente en nuestro medio, que genera intervención quirúrgica en al menos 1 de cada 9 mujeres. Aunque es una enfermedad incapacitante, su incidencia ha disminuido en los últimos años gracias a la buena práctica obstétrica. Según la sociedad internacional de Incontinencia se clasifico el prolapso como uterino o apical, anterior y posterior, lo que ha permitido un dialogo uniforme entre clínicos.

Anatomía del piso pélvico:
1. Diafragma pélvico: el principal soporte del diafragma pélvico proviene de una grupo de músculos que se conocen colectivamente como elevadores del ano. Este grupo muscular sostiene todas las viceras de la pelvis y en una persona normal permanece cerrado dejando dos espacios libres para el paso de algunos elementos de los órganos pélvicos. Estos espacios son llamados hiatos. El primero es el hiato urogenital que da paso a la vagina y la uretra, y el segundo es el hiato rectal que da paso a la porción final del colon. La actividad basal normal de los musculos elevadores del ano es mantener el hiato urogenital cerrado al comprimir la uretra, vagina y recto contra el pubis, con tracción del piso pélvico y los órganos en dirección cefálica. Otros músculos que el diafragma pélvico son coccígeos, lo complementa hacia la porción posterior. El elevador del ano disminuye la fuerza de tracción que existe sobre las fascias y ligamentos, los cuales también le dan sostén a los órganos pélvicos. Hay dos regiones básicas del musculo elevadores del ano : 1)las porciones ileococcigea y coccígea constituyen una repisa horizontal relativamente plana que cubre el espacio potencial desde una pared pélvica la otra. 2) la segunda porción o puboccigea, con el componente puboviceral, que nade del pubis a cada lado y forma un cabestrillo alrededor y detrás de los órganos pélvicos, incluyendo el fascículo puborrectal.
2. Diafragma urogenital: está formado por una lamina musculo tendinosa que va a ocupar el espacio libre que dejan los elevadores del ano en sus bordes internos. Comprende el plano medio del perine y tiene espacios para vagina y uretra. Está formado por los músculos, transverso profundo del periné y esfínter estriado de la uretra, contenidos entre la dos hojas de su aponeurosis.

3. Piso perineal: este forman principalmente dos planos musculares y sus aponeurosis en cada lado. El primer plano muscular conforma un ttriangulo de vettice anterior , cuya base la da el musculo transverso superficial del perine , el borde externo el musculo isquiocavernoso y el bode interno de musculo bulbocarvernoso. El espacio entre ellos está cubierto por tejido adiposo y por la aponeurosis perineal superficial. Algunas de las fibras se mezclan en la parte más posterior con el esfínter externo del ano y su unión en su unión en la línea media ayuda a conformar el rafe medio. 4. Aponeurosis endopelvica: es un revestimiento de tejido conjuntivo laxo y denso, que sobre los órganos contenidos en la pelvis. Esta fascia tiene unos engrosamientos que se conocen como ligamentos , los cuales se encargan de dar soporte a los órganos contenidos en la pelvis. Estos ligamos son los pubovesiculares, vesicovaginal, cardinales y uterosacros. Estos ligamentos llegan a la porción supravaginal del cerviz y lo rodean. Los ligamentos cardinales se insertan en el hueso iliaco aproximadamente a nivel de s2/s3. Igualmente, lo hacen los ligamentos uterosacros, lo que da lugar a que el cerviz este firmemente adherido a la pared posterior de la pelvis. Los ligamentos redondos, que son remanentes del gubernaculum, tienen como función darle sostén al útero y colocarlo en ante versión.

DEFINICIONES NECESARIAS La posición normal del útero en la cavidad pélvica es de anteversoflexión . Versión. Es el giro del útero alrededor de un eje imaginario que pasa por el itsmo, en el que se mantiene sin modificar el eje cervicorporal, es decir, el cuerpo y el cuello se mueven en sentido opuesto. Flexión. Es el giro del cuerpo del útero sobre su cuello, dado por el ángulo formado por el eje del cuerpo con el eje cervical. Los medios de sostén del útero están constituidos por una serie de ligamentos que partiendo de la zona ítsmica cervical, van a las paredes pelvianas y son los uterosacros por detrás; cardinales o de Mackenrodt lateralmente, y, en menor grado, por fibras del uterovesicopubiano por delante; así como por los músculos perineales de los cuales el más importante es el elevador del ano. Desplazamientos uterinos. Son los cambios de la posición normal del útero. Normalmente el útero ocupa el centro de la pelvis, "engarzado" en la cúpula vaginal, y forma con la vagina un ángulo recto. En conjunto, ambos siguen con bastante exactitud el eje de la pelvis. Su posición es de anteversión en relación con el eje de gravedad del cuerpo humano y, por el hecho de la presión constante que ejercen las asas intestinales sobre su fondo y cara posterior, se determina una ligera flexión sobre el cuello. Por lo tanto, su posición normal es de anteversoflexión modificada constantemente por el estado de repleción respectiva del recto y la vejiga. La anteflexión es la inclinación hacia delante deleje del cuerpo uterino sobre el del cuello . La retroflexión es la inclinación hacia atrás del eje del cuerpo uterino sobre el del cuello . La anteversión es cuando el cuerpo uterino se acerca al pubis y el cuello al sacro. La retroversión es cuando el cuerpo uterino está en la hemipelvis posterior y el cuello del útero en la anterior. La lateroversión es la separación del cuerpo uterino de la línea media, que puede ser hacia la derecha o izquierda, según hacia donde se dirija el cuerpo del útero.

PROLAPSO GENITAL

El término prolapso (descenso de una víscera), originalmente aplicado al útero, puede aplicarse también a lesiones combinadas de la vagina-vejiga y vagina-recto, debido al desplazamiento parcial de éstos a causa de la lesión de los tabiques o fascias que los separan, y da lugar al cistocele y rectocele respectivamente.

CISTOCELE

A esta afección también se le denomina hernia de la vejiga y ocurre cuando la base de ella produce el descenso de la pared anterior de la vagina o colpocele anterior, debido a una lesión de la fascia vesicovaginal y según la intensidad del descenso se distinguen 3 tipos:

En el cistocele pequeño desciende la porción retrouretral de la vejiga, lo cual se reconoce porque cuando la paciente realiza el esfuerzo de pujar, la pared vaginal anterior desciende hacia la vulva.

En el cistocele mediano, desciende el trígono y el cuello vesical; la pared anterior de la vagina asoma a la vulva sin que la enferma puje.

En el cistocele grande, desciende también el repliegue interuretérico y se forma una bolsa constituida por el fondo, el trígono y el cuello vesical. Desde el punto de vista clínico, se le conoce porque la pared vaginal anterior sobresale de la vulva, aun en estado de reposo.

CUADRO CLÍNICO

Depende del grado del descenso y del grado de evolución del mismo. El cistocele pequeño casi es asintomático, pero los de mediano y gran tamaño, en cambio, producen una sensación de peso en la vulva que se exagera con la estancia de pie, la marcha, los esfuerzos y durante la micción, así como provocan síntomas urinarios infecciosos causados por la retención urinaria que originan. En otras ocasiones,

se produce incontinencia urinaria al rectificar el ángulo retrovesical. Otras veces puede haber dificultad en la micción, lo cual se resuelve con la reducción de la zona prolapsada al empujarla hacia arriba.

DIAGNÓSTICO

Una vez los síntomas comiezan a diseñar la posibilidad diagnostica , se pasa al examen físico. La valoración incluye tres momentos:

  1. La inspección directa del prolapso: de todas las instancias es la más confusa, debido a que la masa observable es producida por cualquiera de los órganos prolapsados en una situación de reposo.
  2. La valoración con maniobras de valsalva y visualización con especulo: Permite la evaluación del punto de máximo descenso del componente general del prolapso, y el comienzo de una valoración detallada de los elementos incluidos dentro del defecto
  3. Valoración especifica con la valva posterior del especulo: permite la evaluación de las paredes anterior y posterior de la vagina , y definir el tipo de prolapso, el punto de mayor descenso y los órganos incluidos en el defecto . Se puede acompañar con la maniobra de tracción del útero y valorar en este el grado del descenso.
  4. El examen clínico se debe valorar con algo de orina en la vejiga para evaluar la incontinencia urinaria, mediante maniobras de valsalva.

TRATAMIENTO

Los cistoceles pequeños y asintomáticos no se operarán, sobre todo si se trata de mujeres jóvenes con función reproductiva activa. Las mujeres con cistoceles grandes o medianos, casi siempre sintomáticos, se intervendrán quirúrgicamente para su reparación y, si son multíparas, se debe complementar este procedimiento con la esterilización

quirúrgica o la inserción de dispositivos intrauterinos, ya que un parto posterior daría al traste con la intervención reparadora.

RECTOCELE O COLPOCELE POSTERIOR

Conocido también como colpocele posterior, es el descenso de la pared rectal anterior que empuja la pared vaginal posterior, por una lesión de la fascia rectovaginal. Se clasifica, al igual que el cistocele, según su tamaño: pequeño, si no llega al introito vaginal; mediano, si alcanza la vulva, y grande, si sobresale de ella.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas son escasos, se reducen a sensación de peso y presencia de cuerpo extraño; en ocasiones pueden existir trastornos de la defecación y de las relaciones sexuales.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es sencillo, pues mediante la inspección se observa la salida de la pared vaginal posterior espontáneamente, y es más evidente al realizar el esfuerzo de pujar o por el tacto rectal, dirigiendo el dedo hacia la zona prolapsada para palpar la lesión del suelo perineal.

TRATAMIENTO

Los rectoceles pequeños y asintomáticos no se operan. Los rectoceles medianos y grandes sintomáticos requieren de un tratamiento quirúrgico, colporrafia posterior con miorrafia de los elevadores del ano y anticoncepción complementaria.

PROLAPSO UTERINO

Es el descenso del útero, que puede ser más o menos pronunciado y que incluye generalmente los órganos vecinos (recto y vejiga). Se presenta con más frecuencia entre la sexta y séptima décadas de la vida de la mujer, pero no es excepcional en mujeres en edad reproductiva. Para estudiar la causa y la patogenia de los prolapsos uterinos, lo primero que se debe hacer es recapitular los medios de fijación y sostén del aparato genital Se distinguen 3 grados de prolapso según el descenso del útero.

Primer grado. Cuando el útero desciende y ocupa parcialmente la vagina, pero el "hocico de tenca" no llega a la vulva

Segundo grado. Cuando el "hocico de tenca" asoma ya por la vulva y aparece en un plano más adelantado que ésta.

Tercer grado. Cuando todo el útero está situado en un plano más anterior que el de la vulva.

CUADRO CLÍNICO

El prolapso uterino de primer grado puede ser asintomático o producir solamente sensación de peso vaginal o dificultad en el coito, en dependencia del descenso del útero y de su movilidad. En los prolapsos de segundo y tercer grados, el síntoma fundamental es el descenso solo o acompañado del descenso herniario de la vejiga o del recto en la vulva, que provoca dolor o sensación de peso.

Además de los síntomas genitales, existen los extragenitales, sobre todo los urinarios, que van desde

la incontinencia hasta la dificultad en la micción. Es frecuente la cistitis provocada por infección de la orina que queda retenida en la vejiga. Casi siempre se asocian la constipación, las hemorroides y la molestia rectal, sobre todo cuando existe un rectocele de gran tamaño.

Como en los prolapsos de segundo y tercer grados el cuello se proyecta al exterior, se pueden producir erosiones que frecuentemente se infectan y causan sangramientos escasos. En los casos de larga evolución se presentan ulceraciones cervicales y de la pared vaginal de considerable extensión que requieren el ingreso y el tratamiento intensivo.

DIAGNÓSTICO

Se realiza a partir del interrogatorio donde la paciente refiere los síntomas señalados en el cuadro clínico. Con el examen físico es fácilmente comprobable, a partir del grado de intensidad que muestra características clínicas diferenciadas:

Primer grado. En el examen físico del prolapso uterino de primer grado se encuentran el suelo pélvico relajado y la salida mayor o menor de una porción de las paredes vaginales. El útero, por lo común, está retrodesviado, y el cuello uterino muy bajo y hacia delante, cerca del orificio vaginal o en él; al toser o pujar la paciente, sobresalen más el útero y las paredes vaginales.

Segundo grado. El cuello se presenta en la vulva y protruye al pujar la paciente; está acompañado de las paredes vaginales y, algunas veces, de la vejiga. Pueden existir erosiones en el cuello en mayor o menor grado y algunas veces, úlceras.

Tercer grado. Se observa un tumor casi tan grande como el puño, que sobresale la vulva y queda colocado entre los muslos. En la porción inferior está el

cuello uterino.

Al diagnosticar el prolapso uterino, pudieran surgir confusiones con cualquier tumoración que se halle en la vagina o se proyecte al exterior (cistocele o rectocele, descritos anteriormente) o con un mioma pediculado que esté en la vagina o sobresalga hacia fuera. También es característica la elongación idiopática del cuello uterino, en el cual el cuerpo uterino está casi en posición normal en la pelvis y la histerometría está aumentada; en la inversión uterina el útero se encuentra invertido y se palpa como una tumoración de la vagina, con ausencia del cuerpo uterino en su sitio normal. Por último, hay que recordar que el quiste de Gartner es de consistencia quística y está localizado en la pared vaginal.


Prolapso uterino de tercer grado. Aspecto que presenta

al inspeccionar la vulva. Tomado de FH, Netter op. cit.

TRATAMIENTO

Puede ser conservador o quirúrgico, en dependencia de los factores siguientes:

1. Grado del prolapso.

2. Edad de la paciente.

3. Deseo de tener más hijos o no.

4. Estado general de salud y presencia de enfermedades asociadas.

En aquellos casos en que existe contraindicación operatoria, se puede aplicar la reducción del prolapso y su mantenimiento, mediante pesarios de anillo de forma circular que, introducidos en la vagina, sirven de sostén al útero .

El tratamiento quirúrgico tiene como finalidad, en primer lugar, reconstituir el suelo perineal siempre que se pueda, con el objeto de crear una base de sustentación firme y restablecer la situación anatómica de los órganos pelvianos, no sólo del útero sino de la vejiga y el recto.

En aquellos casos de prolapso de primer grado no se requiere tratamiento alguno, a no ser que se acompañe de rectocistocele, y entonces, se resuelve con la colpoperinorrafia. Existen diferentes técnicas quirúrgicas que dependen del grado del prolapso, de la edad de la mujer, de si mantiene relaciones sexuales y, en el caso de la mujer en edadreproductiva, de su interés por tener nuevos hijos. En el prolapso de segundo grado, puede plantearsela llamada operación Manchester (amputación del cuello con histeropexia ligamentosa y colpoperinorrafia; en el prolapso de tercer grado la operación indicada es la histerectomía vaginal, ya que es muy raro que ocurra en pacientes en edad reproductiva y sí tendría que valorarse una técnica conservadora. A las pacientes ancianas que no tengan relaciones sexuales y su estado general sea precario, se les puede practicar una colpocleisis del tipo de Le Fort.