GENERALIDADES
La contractilidad uterina normal se caracteriza
por:
1. El tono (8 a 12 mmHg) es el equivalente a la
presión del músculo uterino relajado. Son
patológicas:
a. La hipotonía (disminución del tono uterino)
b. La hipertonía (el aumento del tono uterino).
2. La intens idad (30 a 50 mmHg). Aumento de la
presión intrauterina. Son patológicas:
a. La hipersistolia (aumento del la intensidad)
b. La hiposistolia (disminución de la intensidad).
3. La frecuenc ia (3 a 5 contracciones en 10 minutos).
Son patológicas:
a. La taquisistolia (aumento de la frecuencia)
b. La bradisistolia (disminución de la frecuencia).
4. La duración (40 a 60 segundos),representa la
duración de cada contracción.
DEFINICIÓN
Se puede definir la distocia como la consecuencia
de varias anomalías que pueden presentarse en forma aislada o en combinación de
tal manera que la interrelación entre las fuerzas agonistas y
antagonistas no permite la expulsión de un feto sin
lesión.
El trabajo de parto disfuncional o distócico se
puede presentar por:
1) Desproporción cefalopélvica.
2) Distocia cervical.
3) Alteraciones en la contractilidad uterina.
a) Distocias por disminución de la contractilidad
uterina con triple gradiente descendente conservado.
b) Distocias por aumento de la contractilidad con
triple gradiente descendente conservado.
c) Distocias por alteraciones del triple gradiente
descendente.
4) Alteraciones en la presentación.
a) Presentaciones cefálicas deflexionadas.
b) Presentación de pelvis o podálica.
c) Presentación transversa.
DESPROPORCION CEFALOPELVICA
Se habla de desproporción cefalopélvica cuando
hayuna disparidad entre, el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis materna. Este término, aunque muy
usado resulta inadecuado y debe independizarse la estrechez pélvica de las
distocias debidas al feto.
Excepto en casos de un feto excesivamente grande, de
una hidrocefália o de una pélvis manifiestamente
estrecha, cuando se trabaja principalmente con métodos clínicos, es imposible
muchas veces definir si la responsabilidad de la distocia se debe a la pelvis materna
o al tamaño o posición del feto y muy frecuentemente están combinados.
DISTOCIA
CERVICAL
Se presenta cuando el cuello uterino no muestra cambios
en su borramiento y dilatación a pesar de unas contracciónes uterinas bien
coordinadas y
progresivas, se puede deber a fibrosis o endurecimiento
cicatrizal provocados por desgarros de partos anteriores, dilatacioens y
curetajes previos, cauterizaciones, conizaciones o infecciones crónicas.
También puede deberse a un cuello rígido de origen congénito
en el cual el embarazo no logra producir los cambios de reblandecimiento
propios de la llamada maduración del cervix uterino.
DISTOCIAS
DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
DISTOCIAS
POR DISMINUCION DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE CONSERVADO
1) Hipodinamia primaria. La Hipodinamia (hiposistolia
o bradisistolia) primaria es aquella que se presenta desde el inicio del
trabajo de parto.
Las causas. Son desconocidas, se asocian a:
Factor psicógeno, Distensión de los órganos vecinos
(vejiga, recto), Procesos degenerativos del útero (miomatosis, adenomiosis) o Sobredistensión
uterina (polihidramnios).
El tratamiento. Consiste en identificar y tratar el
probable factor asociado. Sin embargo la mayoría de los casos responden a la
infusión IV de oxitocina.
2) Hipodinamia secundaria. Se presenta después de
un inicio adecuado del trabajo de parto con
posterior hipoactividad uterina.
Las causas. Se puede deber a cansancio muscular,
por la presencia de un obstáculo por debajo del segmento, como:
Masas, Rigidez del cérvix, Presentación fetal
anormal, o Distocia de origen pélvico.
El tratamiento. Identificar la causa, y si no se encuentra
un factor obstructivo, se recomienda
el uso de oxitocina.
DISTOCIAS
POR AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE CONSERVADO
Puede ser ocasionada por hipersistolia o
taquisistolia las cuales pueden llevar finalmente a un aumento del tono uterino
(hipertonía), pues al disminuir el intervalo
entre las contracciones no se alcanza a lograr la relajación de la fibra
muscular uterina hasta el tono basal.
Los fenómenos hiperdinámicos pueden llevar a un trabajo
de parto precipitado, con consecuencias
como hipoxia fetal, lesiones del canal del parto, desprendimiento
prematuro de la placenta y ruptura uterina.
1) Hiperdinamia primaria. Se presenta desde el inicio
del trabajo de parto.
La causa. Se atribuye a excitabilidad aumentada de
los centros nerviosos del útero o al aumento de la secreción de oxitocina.
2) Hiperdinamia secundaria. Se presenta cuando ya
se ha establecido un trabajo de parto.
La causa. Generalmente es iatrogénica, por una
inadecuada administración de oxitocina o puede ser debida a factores
obstructivos.
3) Hiperdinamia hipertónica. Se presenta en los casos
de taquisistolia, en donde al disminuir el
intervalo entre las contracciones no se alcanza una
adecuada relajación uterina.
En las hiperdinamias, principalmente en la secundaria,
se presenta el síndrome de BandlFrommelPinard;
que consiste en:
El anillo de contracción fisiológico del útero se
encuentra cercano al ombligo (signo de Bandl), Estiramiento excesivo de los
ligamentos redondos, que se palpan como dos cuerdas laterales tensas y
engrosadas (signo de Frommel) y Pérdida de sangre oscura por vagina en cantidad
escasa (Signo de Pinard).En general para el tratamiento de las hiperdinamias es
fundamental tratar de determinar el factor etiológico y corregirlo, si la causa
es por:
Administración de oxitocina, esta se debe suspender
y se debe hidratar a la madre y colocarla en decúbito lateral izquierdo.
Si es necesario se deben utilizar drogas uteroinhibidoras
como betamiméticos, calcioantagonistas o sulfato de magnesio.
En los casos de inminencia de ruptura uterina o
contractura se debe realizar cesárea.
DISTOCIA
POR ALTERACION DEL TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE
1) Espasmos. Se registran ondas de contracción anormales
que afectan la frecuencia e intensidad de las contracciones, la madre lo refiere
como un dolor migratorio.
2) Ondas contráctiles con gradiente invertido. Si
se presenta inversión del triple gradiente descendente (duración, sentido
descendente de propagación e intensidad), la onda contráctil es
incapaz de producir cambios cervicales.
3) Incoordinación uterina. En este caso la onda contráctil
no se propaga a todo el útero; por el contrario permanece localizada en
pequeñas áreas del miometrio: a) De primer grado. La incoordinación de primer
grado se origina por interferencia de los dos marcapasos uterinos. Ambos presentan
diferente ritmo y trabajan en forma asincrónica, por lo tal no se origina una
onda contráctil. El registro gráfico muestra contracciones de diferente intensidad
y frecuencia en grupos de bigeminismos.
b) De segundo grado. Debido a la aparición de más
de dos marcapasos que originan ondas
contráctiles asincrónicas y de igual forma que el
caso anterior son ondas que no se pueden propagar. Se le conoce como fibrilación
uterina por la irregularidad del registro
de las contracciones.
DISTOCIAS DE PRESENTACION
Las distocias de presentación pueden ser de tres formas:
Presentaciones cefálicas deflexionadas. (bregma,
frente y cara)
Presentación de pelvis o podálica (completa e
incompleta de nalgas)
Situación transversa.
PRESENTACIONES
CEFALICAS DEFLEXIONADAS
1)
Presentación de bregma o sincipucio :
El grado de deflexión de la cabeza fetal es mínimo,
el mentón del feto no se pone en contacto con el tórax. Se dice que la cabeza
fetal se encuentra en una posición indiferente.
La circunferencia que trata de pasar es la occipitofrontal.
El punto de reparo de la presentación es
fontanela mayor y el punto de referencia es el
ángulo anterior.
El
Diagnóstico se hace por tacto vaginal durante el trabajo de parto. Al
palpar la fontanela mayor se puede seguir la sutura frontal hasta la vecindad
de la glabela y del otro lado se puede llegar, a la fontanela posterior.
Su Frecuencia
se estima en el 1% del número total de nacimientos. Es una variedad rara y
casi
siempre está asociada a fetos pequeños (prematuros
gemelares), bradicéfalos y fetos con alteraciones de la columna cervical o
madres con pelvis planas.
Pronóstico.
El parto espontáneo es posible, aunque
aumentan la duración del trabajo de parto y la utilización de fórceps. El largo
trabajo de parto, el desprendimiento laborioso, la distensión considerable del
perine que predispone a desgarros y a lesiones vestibulares, así como la
utilización de fórceps agravan la morbilidad materna y producen una mortalidad
fetal elevada.
La conducta es expectante. Bajo vigilancia, la evolución
espontánea ocurre en el 85% de los casos. Durante el periodo expulsivo una episiotomía
amplia acorta este periodo con lo que se evita una distensión exagerada del perineo
o desgarros complicados. El agotamiento materno, el sufrimiento fetal y la falta
de progresión exigen la aplicación de fórceps o la operación cesárea.
El empleo cada vez menos frecuente del fórceps y la
ausencia cada vez mayor de obstetras experimentados en su manejo, hacen que la operación
cesárea sea el procedimiento de elección en estos casos.
2)
Presentación
de frente:
Es una presentación rara (1 por 3.000 partos),
distócica y de mal pronóstico.
El grado de deflexión de la cabeza fetal es
moderado. Es más frecuente en pacientes con pelvis estrechas y en
grandes multíparas. El diámetro occipitomentoniano,
de máximas dimensiones es el que trata de pasar.
El punto de referencia es la nariz y según el lado
materno a que apunten sus orificios se
determinará la posición y variedad de posición.
Diagnóstico. Al tacto vaginal se encuentra la frente como el
punto más declive, la fontanela mayor se explora con facilidad, sin embargo siguiendo
la sutura sagital no es posible llegar a la fontanela menor; pero si se sigue
la sutura frontal se llega a la pirámide nasal, a los lados las órbitas y
globos oculares, sin poder llegar al mentón.
Pronóstico. Se considera la más desfavorable y peligrosa de
todas las presentaciones y en la obstetricia actual no se justifica correr
riesgos tan extremos para el feto y la madre. La ruptura precoz de las
membranas es frecuente y esto trae como consecuencia el retardo de la dilatación
cervical. El trabajo de parto prolongado y las intervenciones vaginales con fórceps,
aumentan el riesgo de fístulas, rupturas uterinas. La mortalidad fetal es del
25% y la
materna del 45%.
Conducta. Una vez hecho el diagnóstico de presentación de
frente se procederá a la operación cesárea, antes de que se presente el enclavamiento
de la cabeza, lo cual dificulta la extracción del feto aún por cesárea.
Cualquier maniobra de transformación hacia cara o vértice es ilusoria, ya que
no es posible y la aplicación de fórceps trae consecuencias funestas.
3)
Presentación de cara:
El grado de deflexión de la cabeza fetal es máximo,
se acompaña siempre de una lordosis marcada de la columna cervicodorsal.
El punto de reparo es el mentón y el de referencia (guía
de la posición) es la pirámide nasal.
Frecuencia. Se presenta en 1 por 360 partos y se asocia a la
pelvis estrecha, la multiparidad, la presencia de tumores que desvían el eje
uterino, los fetos grandes, las malformaciones cefálicas (anencefalia,
meningocele), el bocio congénito que impide la flexión normal de la cabeza, los
vicios de conformación de la columna que pueden originar lordosis, las
circulares de cordón al cuello que se oponen a la flexión y la placenta previa
que reduce la capacidad de la pelvis normal y provoca una mala adaptación de la
cabeza.
Diagnóstico. A la palpación abdominal, se encuentra una
presentación cefálica; siguiendo el dorso hacia abajo, de pronto se cae en un
vacío que separa el dorso del occipital y que se conoce como “el golpe de
hacha”.
Al tacto
vaginal, cuando la presentación ha descendido y las membranas están rotas
se palpan a la vez el mentón y la glabela, así como dos salientes blandas (las
mejillas), por lo cual fácilmente se confunde con una presentación de nalgas.
Sin embargo en la parte media de la supuesta nalga encontramos la nariz, se
puede palpar también las órbitas oculares y los glóbulos oculares, así como
también el orificio bucal con doble reborde alveolar, en el que se pueden
sentir movimientos de succión.
Pronóstico. La presentación de cara evoluciona en general
espontáneamente, solo en un 15% se debe intervenir, siendo las indicaciones más
frecuentes el sufrimiento fetal y el trabajo de parto prolongado.
La mortalidad neonatal está aumentada durante el
trabajo de parto por lo prolongado de éste y n los días siguientes al parto, a
cusa de la gran compresión que sufre la cabeza (hemorragias meníngeas) o del
cuello bajo el pubis. Son frecuentes las escoriaciones de la cara que pueden
infectarse, la broncoaspiración de líquido amniótico que origina bronconeumonía
y conjuntivitis por el frotis de la cara con los parpados tumefactos sobre la
vagina; la lactancia puede resultar difícil en los primeros días a causa de la
tumefacción de los labios y de la lengua.
PRESENTACIONES DE PELVIS O PODALICA
Se distinguen dos tipos de presentación de pelvis:
1)
Completa de nalgas.
En esta
presentación el feto conserva la actitud normal, los pies se palpan al lado de
las nalgas, es decir, el feto presenta flexión de los muslos sobre el abdomen y
de las piernas sobre los muslos, con entrecruzamiento de las piernas. Los
brazos y la cabeza están flexionados sobre el tórax.
2) Incompleta de nalgas. En esta existen dos
variedades
Cuando ambas extremidades inferiores están
extendidas sobre el abdomen, el tórax y la cara del feto.
Cuando uno o ambos pies cuelgan a través de la
vagina.
Diagnóstico. El diagnóstico se hace por medio de las maniobras
de Leopold y se corrobora con una ecografía. La presentación de pelvis puede
producirse cuando un obstáculo o circunstancia impida el proceso de
acomodación, como sucede en la placenta previa e hidrocefalia. La presentación
de pelvis puede ocurrir repetidas veces en la misma mujer.
Existe una
diferencia fundamental entre la expulsión en presentación de vértice y de
nalgas. En el primer caso, después de la
expulsión de la cabeza, sale sin ninguna dificultad el resto del cuerpo;
mientras en el segundo caso, van saliendo sucesivamente porciones mayores del
feto, por lo tanto puede decirse que se efectúan tres expulsiones: la de las
nalgas, la de los hombros y la de la cabeza, cada una de las cuales va
precedida de movimientos propios de rotación interna. Es importante recordar
que si se hace tracción prematura posiblemente se ponga en extensión la cabeza
y los brazos; y entonces el feto solo podrá salir mediante la ejecución de
maniobras (Moriceau, Wigand Martin) o con la aplicación de fórceps de Piper.
El Pronóstico
materno es bueno cuando la intervención la realiza un personal entrenado,
el pronóstico fetal es malo, la mortalidad oscila ntre el 10 y el 25%. Esta es
sin duda, la causa del progresivo abandono del parto vaginal.
Las principales causas de muerte fetal son asfixia
y traumatismo craneal. El feto pequeño resiste mal la tracción podálica por lo
cual está proscrita. Predominan las lesiones de:
Las extremidades: fracturas de fémur, húmero,
clavícula, luxaciones y desprendimientos epifisiarios.
Fracturas de la columna vertebral, Lesiones del
hígado, Traumas craneoencefálicos y Lesiones del plexo braquial (elongación, arrancamiento).
La frecuencia actual de cesáreas en el parto en podálica
oscila entre 15 y 20%. Sin embargo, algunos autores preconizan aumentar el
número de cesáreas como medio para reducir casi a cero la mortalidad perinatal
en el parto en podálica.
Indicaciones de cesárea en la presentación de pelvis: Si la pelvis es buena, el feto de tamaño
normal,no existe patología asociada, el parto se inicia y avanza
satisfactoriamente y si se cuenta con un operador muy calificado, el parto
puede lograrse en el 90% de los casos.
En caso contrario el parto vaginal debe abandonarse en las siguientes
circunstancias:
Feto grande.
Primigestante añosa.
Pelvis estrecha.
Cesárea anterior.
Sufrimiento fetal.
Historia de infertilidad.
Patología materna asociada. (diabetes,toxemia,
etc).
Prolapsodel cordón con dilatación escasa.
Isoinmunización
Rh.
Embarazo prolongado.
Trabajo de parto prolongado.
Prueba fallida de dilatación y descenso.
PRESENTACION TRANSVERSA:
En la situación transversa, el hombro ocupa ordinariamente
el estrecho superior, la cabeza está en una fosa ilíaca y las nalgas en la
otra, de ahí que comúnmente se le llame presentación de hombro y técnicamente
presentación acromial. La posición puede ser derecha o izquierda, según el lado
de la madre hacia el cual apunta el acromión; además, la espalda puede quedar
hacia adelante o hacia atrás, distinguiéndose las variedades dorsal anterior y
dorsal posterior. Causas. La relajación anormal de
las paredes abdominales a causa del gran número de embarazos, estrechez pélvica
y placenta previa. La situación transversa aumenta en frecuencia según la paridad
de la paciente, es diez veces más común en las pacientes que han tenido cuatro
hijos que en las primiparas. El Diagnós tico se hace por medio de las maniobras
de Leopold. En periodos avanzados del parto, el hombro se encaja firmemente en
el canal pélvico y con frecuencia salen el brazo y una mano a través de la
vagina y la vulva. Pronóstico. Es imposible la expulsión espontánea de un feto
a término que se encuentra en situación transversa. El pronóstico es gravísimo
tanto para la madre como para el feto, pues fácilmente evoluciona hacia la
muerte fetal, ruptura uterina y muerte materna. La mortalidad materna en
situación transversa no tratada es del 95% y la mortalidad fetal es del 100%.
Tratamiento.
Cuando el diagnóstico se hace
durante el embarazo, algunos autores consideran la posibilidad de una versión
externa, que no siempre es exitosa. Si el diagnóstico se hace al comienzo del trabajo
de parto o durante este, es una indicación de cesárea inmediata. La versión
interna tan en boga en otros tiempos, seguida de la gran extracción podálica,
se reserva únicamente para el segundo gemelar en situación transversa.
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