Definición.
Es aquel que
ocurre después de las 20 y antes de las
37 semanas
Criterios diagnósticos.
Contracciones
uterinas clínicamente documentadas (4
/20 minutos u 8 / 60 minutos)
a) Ruptura prematura de membranas ó
b) Membranas integras y dilatación de 2 cms ó
c) Borramiento mayor del 80% ó
d)
Membranas
integras y cambios cervicales durante la observación, estos cambios deben ser
medidos por dilatación y borramiento o por cambios en la longitud cervical medidos clínicamente o por ecografía.
Clasificación de la patología.
1. AMENAZA DE PARTO INMADURO:
Se presenta
entre las semanas 20 y 28 de edad gestacional con un patrón regular de
contracciones uterinas (ya descrito) con un aumento progresivo de intensidad,
frecuencia y duración. Se pueden
encontrar modificaciones del cuello uterino clínicas o por ultrasonido.
2. TRABAJO DE PARTO INMADURO:
Tiene todos los
síntomas anteriores asociados a expulsión del tapón mucoso con modificaciones
significativas del cervix dados por dilatación y borramiento.
1.
AMENAZA
DE PARTO PRETÉRMINO:
Se
presenta entre las 28 y 34.1 semanas completas de edad gestacional con un
patrón regular de contracciones (ya descrito), con un aumento progresivo de
intensidad y duración.Se pueden encentrar modificaciones en el cuello uterino
clínicas o por ultrasonido.
4. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO:
Tiene todos los
síntomas anteriores, pero con mayor intensidad. Puede haber expulsión de tapón
mucoso y al tacto vaginal se encuentran modificaciones significativas del
cervix dados por dilatación y borramiento. Puede existir sangrado vaginal
moderado.
5. FALSA AMENAZA DE PARTO INMADURO:
Se presenta
entre las semanas 20 y 28 de edad gestacional con un patrón irregular de
contracciones uterinas. Y no cumple los parámetros en la regularidad de las
contracciones. No se encuentran modificaciones en el cuello uterino clínicas ni
por ultrasonido
6.
FALSA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO:
Se presenta
entre las semanas 28 y 34.1 de edad gestacional con un patrón irregular de
contracciones uterinas. Y no cumplen los parámetros en la regularidad de las
contracciones. No se encuentran modificaciones en el cuello uterino clínicas ni
por ultrasonido.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
- Cuadro hemático, parcial de orina,
PCR y frotis de flujo vaginal.
- Cervicometría transvaginal para
evaluar los cambios cervicales y clasificar a la paciente.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
- Amenaza de Parto inmaduro o
pretermino
- Trabajo de parto inmaduro o
pretermino
- Indice tocolitico superior a 8
Factores de riesgo.
·
Antecedente
de Parto Pretérmino previo
·
Bajo
Estrato Socioeconómico
·
Raza
Negra
·
Edad
Materna < a 18 años o > a 40 años
·
Ruptura
Prematura de Membranas
·
Gestación
Múltiple
·
Historia Materna de 1 o más Abortos en el Segundo
Trimestre
·
Complicaciones
Médicas ( Médicas u Obstétricas)
·
Tabaquismo
·
Abuso de Drogas Ilícitas principalmente Cocaína
·
Abuso
de Alcohol ( Alcoholismo)
·
Control
Prenatal Deficiente
·
Causas
Uterinas:
- Miomatosis uterina, principalmente
mimas submucosos.
- Septum Uterino
- Insuficiencia Cervical
- Exposición a Dietiletilbestrol (DES)
- Sobre distensión Uterina:
Macrosomía, Polihidramnios
·
Causas
Infecciosas:
- Corioamnionitis
- Vaginosis Bacteriana
- Bacteriuria Asintomática / Infección
urinaria.
- Pielonefritis Aguda
·
Causas
Fetales:
- Muerte Fetal in Utero
- Restricción de crecimiento
Intrauterino
- Anomalías congénitas
·
Placentación
Anormal: Corioangiomas
·
Presencia
de DIU retenido
·
Actividad laboral pesada desde el punto de vista
físico.
·
Anemia
·
Abruptio de placenta
·
Placenta previa
·
Técnicas de reproducción
asistida
·
Enfermedad periodontal
INDICE TOCOLÍTICO
Variante/Puntaje
|
0
|
1
|
2
|
Estación
|
Flotante
|
Insinuada
|
Encajada
|
Borramiento
|
No
|
Parcial
< 60%
|
Total > 60%
|
Actividad Uterina
|
No
|
<1
en 10 min
|
>1 en 10 min
|
Dilatación OCI
|
No
|
<
2cm
|
> 2cm
|
Tapón Mucoso
|
No
|
Sí / sin sangrado
|
Sí / con sangrado
|
Amenaza: No
modificaciones cervicales
Trabajo de
Parto Pretérmino Inicial: < 4 cms
Trabajo de
Parto Pretérmino Avanzado: >4 cms
VALORACION INICIAL
Valoración
General:
- Elaboración o revisión de la
historia clínica obstétrica, con especial énfasis determinar la edad
gestacional (ya sea por la fecha de la ultima regla o ecografía) y en los
antecedentes, para identificar a las pacientes de alto riesgo para trabajo
de parto pretérmino.
- Interrogatorio dirigido
- Examen físico general y obstétrico
donde se debe realizar un tacto vaginal, con el fin de determinar el
índice tocolítico.
- Realización de monitoría fetal para
confirmar regularidad de actividad uterina.
- Realizar laboratorios: cuadro
hemático, parcial de orina, PCR y frotis de flujo vaginal.
- Cervicometría transvaginal para
evaluar los cambios cervicales y clasificar a la paciente.
FALSA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Se procederá de
la siguiente manera:
1. Dejar a la paciente en observación
2. Iniciar dieta blanda una vez controlado el
cuadro clínico
3. Realización de monitoría fetal para
verificar regularidad de actividad uterina.
Durante la monitoria se realizaran los siguientes puntos.
4. Sedación con Fenobarbital 100mg IM cada 12 horas. O
Diclofenaco 75 mg IM dosis
única; según criterio médico.
5. Reposo en decúbito lateral izquierdo
6. Se dará salida a la paciente con
indicaciones al mejorar los síntomas.
7. Una vez se le salida a la paciente, se darán
las siguientes instrucciones:
·
Evitar
los esfuerzos físicos exagerados
·
Evitar
las relaciones sexuales
·
Control
con su médico tratante
AMENAZA DE PARTO INMADURO Y AMENAZA DE
PARTO PREMATURO
Se
procederá de la siguiente manera:
1. Hospitalizar a la paciente en la unidad de
cuidado obstétrico
2. Suspender vía oral
3. Hidratación con 1000 cc de lactato de Ringer,
continuado a una infusión de 100cc/hora
4. Realizar monitoría fetal para confirmar
regularidad de la actividad uterina
5. Solicitar laboratorios: cuadro hemático,
parcial de orina (será con sonda si hay ruptura prematura de membranas
ovulares, leucorrea, sangrado), frotis de flujo vaginal (si la paciente está
con síntomas locales) y ecografía transvaginal para cervicometría.
6. Sedación con Fenobarbital 100mg IM cada 12
horas
7. Reposo en decúbito lateral izquierdo
8.
Evaluación del bienestar fetal con perfil biofísico.
9. Observación de la paciente por 6 horas
teniendo en cuenta:
·
Actividad
uterina
·
Sangrado
vaginal
·
Si
alguno de los dos esta presente, se debe realizar tacto vaginal para
reclasificar el índice tocolítico y adecuar el manejo (inicio de
uteroinhibición)
10. En caso de responder a las medidas
anteriores, se continuará la sedación y el reposo por espacio de 24 horas
11.
En caso de no responder se manejará como un trabajo de parto pretérmino,
aplicando el esquema de uteroinhibición expuesto más adelante.
12.
Durante la hospitalización se encaminarán los esfuerzos para el establecimiento
de un diagnóstico etiológico. Se revisará los resultados de los exámenes
solicitados al ingreso.
13. Se iniciará tratamiento
etiológico de la causa
14. La paciente podrá ser
dada de alta 24 horas después de haberse logrado el control de los síntomas de
amenaza que obligaron a su hospitalización.
En caso de encontrarse patología
asociada, el tiempo de hospitalización estará condicionado al tipo, a su
estudio y al tratamiento de la misma.
15. Una vez se le dé salida
a la paciente, se darán las siguientes indicaciones:
·
Evitar
los esfuerzos físicos exagerados
·
Evitar
las relaciones sexuales
·
Completar
esquema de madurez pulmonar (si no se a terminado)
·
Control
con el médico tratante
TRABAJO DE PARTO INMADURO Y TRABAJO DE
PARTO PREMATURO
En
caso de no responder a las medidas anteriores o que su clasificación según el
Índice Tocolítico determine cambios en el cuello, el manejo se hará de la
siguiente manera.
1.
Suspender la vía oral, hasta estar seguros de que el parto no se va a
presentar.
2.
El manejo general es igual al de la amenaza de parto pretérmino, siendo la
principal diferencia la necesidad de
usar tocolíticos.
3.
Determinación del Índice Tocolítico y la cervicometria, mediante los cuales
cual se decidirá la conveniencia o no de la uteroinhibición y el manejo
posterior.
4. Se iniciará esquema para inducir madurez
pulmonar fetal en todas las pacientes que
requieran terapia tocolítica entre las semanas 26 – 34 siempre y cuando
no exista contraindicaciones para
su uso, de la siguiente manera:
·
Betametasona, dos dosis de 12 mg IM con 24 horas de
diferencia, hasta completar 2 dosis en total.
·
Dexametasona, 6 mg IM cada 12 horas esta completar
cuadro dosis.
·
INDICE TOCOLITICO SUPERIOR A 8:
Significa que el
trabajo de parto no puede detenerse, motivo por el cual debe permitirse su
evolución de la forma posible, teniendo
en cuenta lo siguiente:
1. Hospitalizar a la paciente en la unidad de
cuidado obstétrico.
2. Se tendrá siempre presente el evitar la
asfixia y el trauma fetal. Se alertará
al servicio de pediatría para la
atención del recién nacido.
3. Monitorización intraparto continua. Sólo en casos muy sugestivos de asfixia fetal
y en los que el monitoreo sea
difícil, se practicará amniotomía.
4. Se evitará en lo posible la sedación excesiva
de la paciente.
5. Se manejará el expulsivo con instrumentación
de desprendimiento para acortamiento del
expulsivo (según criterio médico).
Debe atenderse estrictamente los criterios y condiciones para la
aplicación de la instrumentación.
6. Se realizara cesárea en feto viable con peso
fetal estimado menor de 1200
gramos o con edad gestacional menor de 30 semanas. Si la
paciente esta en expulsivo no se realizara cesárea.
INDICE TOCOLITICO MENOR A 8:
1. Si el Índice tocolítico es menor a 8 o la
cervicometría es menor a 25 mm
se iniciará tratamiento de
uteroinhibición, hospitalizando a la paciente en sala de partos inicialmente, lo cual se realizará junto
con todas las medidas anteriores.
2. Si el Ïndice tocolítico es mayor a 4, se
hospitalizará la paciente en sala de partos
iniciando esquema de uteroinhibición observando la evolución para
determinar el éxito de la terapia
tocolítica. Si no es exitosa se procederá a permitir la evolución natural
del parto.
3. Si se inicia esquema de uteroinhibición la
hospitalización se debe prolongar por 24 horas después de haber controlado las
contracciones uterinas.
UTEROINHIBICION
1.
Indometacina o Aines
(Primera elección en pacientes con Embarazo entre 21
– 28 semanas)
·
Iniciar
25 mg vía oral cada 6 horas.
·
Se
utilizarán ciclos cortos no mayores a 72 horas
·
Se
puede utilizar hasta semana 32
·
Si
se administra mas halla de semana 32 o por mas de 72 horas, se deberá realiza
control ecocardiográfico fetal con medición de la velocidad pico del ductus
arterioso y vigilancia semanal del líquido amniótico en la Unidad de Medicina Materno
Fetal.
2. Progesterona
Micronizada
(Segunda elección en pacientes con embarazo entre 21
y 28 semanas)
·
Aplicar
una tableta intravaginal de 200 mg cada 8 horas
·
Esta
indicada además en pacientes con factores de alto riesgo para parto pretérmino
o en pacientes con cuello corto que se encuentren asintomáticas, casos en los
cuales la dosis es de una tableta de 100 mg intravaginal cada noche.
3. Nifedipina
(Priera
elección en paciente con embarazo entre 28 – 34.1 semanas)
·
Iniciar 10 mg vía oral cada 6 horas
4. Sulfato
de Magnesio
(Segunda elección en pacientes con
embarazo de 28 – 34.1 semanas)
·
Dosis
de carga entre 4 y 6 gramos
en 1000cc de Lactato Ringer para pasar en 30min
·
Continuar
con dosis de mantenimiento de 1
a 3
gramos / hora, siempre en bomba de infusión, máximo por
24 horas después de controlada la actividad uterina.
·
Se
debe monitorizar los reflejos osteoteomusculares, frecuencia respiratoria,
diuresis, y mantenimiento es de 3gr / hora.
·
Se
consideran contraindicaciones absolutas
para la uteroinhibición con sulfato Mg las siguientes patologías: 1.
Miastenia Gravis
2. Insufiencia renal
·
Una
vez lograda la uteroinhibición con
actividad uterina ausente por 24 horas, se iniciará el tratamiento hospitalario
de sostén.
5. Terbutalina
(segunda elección en pacientes con embarazo de 28 a 34.1 semanas)
·
Preparar
500ml de dextrosa en agua destilada DAD al 5% con 5 ampollas de
terbutalina, (5µg/cc) e iniciar
infusión continua con una dosis de 5 - 10µg/min
·
Para
conseguirlo se inicia con una infusión de 10 gotas / minuto o 1 ml/min. Se debe
aumentar la dosis en 1ml cada 15 minutos hasta conseguir la dosis
inhibitoria. Una vez logrado el control
de la actividad uterina se debe buscar la dosis mas baja que evite las
contracciones.
·
Debe
monitorizarse siempre la frecuencia cardiaca materna, que no debe ser mayor a
120 latidos por minuto, y la tensión
arterial, que no debe ser menor a 90/50, caso en el cual se debe suspender la terapia
·
Tras
24 horas sin dinámica uterina se sobreañadirá al goteo de terbutalina 2.5 mg
vía
oral cada 6 horas, reduciendo luego,
progresivamente en la siguientes 6 horas el ritmo de goteo hasta suspenderlo,
continuando con tratamiento hospitalario de sostén.
·
Se
consideran contraindicaciones absolutas para el uso de la terbutalina las
siguientes:
1. Preeclampsia
2. Abruptio Placentae
3. Hemorragia de cualquier causa
4. Muerte fetal
5. Anomalía fetal incompatible con la vida
6. Corioamnionitis
7. RCIU severo
8. Cardiopatía fetaL
·
Son
contraindicaciones relativas la siguientes:
1. Hipertensión arterial crónica
2. Placenta previa
3. Cardiopatía materna
4. Hipertiroidismo
5. Diabetes no controlada
6. Anomalía fetal
7. RCIU leve
El tratamiento
de uteroinhibición se deberá suspender cuando se inicie franco trabajo de
parto, se presente sufrimiento fetal, ocurra ruptura prematura de membranas o
si hay evidencia clínica o para clínica de Corioamnionitis.
CONTROL
CERVICOMETRIA
Si la
cervicometría en menor o igual a 30
mm se realizara control en una semana, si esta presenta
un valor igual no se realizar mas esta; pero si hay disminución se deberá
realizar control semanal.
AMNIOCENTESIS
- Sospecha clínica o para clínica
intra amniótica.
- Paciente refractaria a la terapia
tocolítica descrita
ANTIBIOTICOTERAPIA
- Identificación foco de infección.
- Ruptura prematura de membranas.
- Sospecha clínica y paraclínica de
coriamnionitis
Antibiótico
de elección:
- Ampicilina
1 gramo
IV cada 6 horas
- Eritromicina 500mg cada 6horas vía oral
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