sábado, 28 de noviembre de 2009

Parto Pretermino


Definición.
Es aquel que ocurre después de las 20  y antes de las 37 semanas
Criterios diagnósticos.
Contracciones uterinas clínicamente documentadas  (4 /20 minutos u 8 / 60 minutos)
a)    Ruptura prematura de membranas  ó
b)    Membranas integras  y dilatación de 2 cms ó
c)     Borramiento mayor del 80%  ó
d)    Membranas integras y cambios cervicales durante la observación, estos cambios deben ser medidos por dilatación y borramiento o por cambios en la longitud cervical      medidos clínicamente o por ecografía.
Clasificación de la patología.

1.    AMENAZA DE PARTO INMADURO:
Se presenta entre las semanas 20 y 28 de edad gestacional con un patrón regular de contracciones uterinas (ya descrito) con un aumento progresivo de intensidad, frecuencia y duración.   Se pueden encontrar modificaciones del cuello uterino clínicas o por ultrasonido.
2.   TRABAJO DE PARTO INMADURO:
Tiene todos los síntomas anteriores asociados a expulsión del tapón mucoso con modificaciones significativas del cervix dados por dilatación y borramiento.
1.    AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO:
Se presenta entre las 28 y 34.1 semanas completas de edad gestacional con un patrón regular de contracciones (ya descrito), con un aumento progresivo de intensidad y duración.Se pueden encentrar modificaciones en el cuello uterino clínicas o por ultrasonido.

4.   TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO:
Tiene todos los síntomas anteriores, pero con mayor intensidad. Puede haber expulsión de tapón mucoso y al tacto vaginal se encuentran modificaciones significativas del cervix dados por dilatación y borramiento. Puede existir sangrado vaginal moderado.
5.   FALSA AMENAZA DE PARTO INMADURO:
Se presenta entre las semanas 20 y 28 de edad gestacional con un patrón irregular de contracciones uterinas. Y no cumple los parámetros en la regularidad de las contracciones. No se encuentran modificaciones en el cuello uterino clínicas ni por ultrasonido
6.  FALSA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO:
Se presenta entre las semanas 28 y 34.1 de edad gestacional con un patrón irregular de contracciones uterinas. Y no cumplen los parámetros en la regularidad de las contracciones. No se encuentran modificaciones en el cuello uterino clínicas ni por ultrasonido.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
  • Cuadro hemático, parcial de orina, PCR y frotis de flujo vaginal.
  • Cervicometría transvaginal para evaluar los cambios cervicales y clasificar a la paciente.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
  • Amenaza de Parto inmaduro o pretermino
  • Trabajo de parto inmaduro o pretermino
  • Indice tocolitico superior a 8

TRATAMIENTO
Factores de riesgo.
·               Antecedente de Parto Pretérmino previo
·               Bajo Estrato Socioeconómico
·               Raza Negra
·               Edad Materna < a 18 años o > a 40 años
·               Ruptura Prematura de Membranas
·               Gestación Múltiple
·               Historia  Materna de 1 o más Abortos en el Segundo Trimestre
·               Complicaciones Médicas ( Médicas u Obstétricas)
·               Tabaquismo
·               Abuso de Drogas Ilícitas principalmente Cocaína
·               Abuso de Alcohol ( Alcoholismo)
·               Control Prenatal Deficiente
·               Causas Uterinas:
         - Miomatosis uterina, principalmente mimas submucosos.
         - Septum Uterino
         - Insuficiencia Cervical
         - Exposición a Dietiletilbestrol (DES)
         - Sobre distensión Uterina: Macrosomía, Polihidramnios
·               Causas Infecciosas:
        - Corioamnionitis
        - Vaginosis Bacteriana
        - Bacteriuria Asintomática / Infección urinaria.
      - Pielonefritis Aguda
   
·               Causas Fetales:
         - Muerte Fetal in Utero
         - Restricción de crecimiento Intrauterino
         - Anomalías congénitas
·               Placentación Anormal: Corioangiomas
·               Presencia de DIU retenido
·               Actividad laboral pesada desde el punto de vista físico.
·               Anemia
·               Abruptio de placenta
·               Placenta previa
·               Técnicas de reproducción asistida
·               Enfermedad periodontal

INDICE TOCOLÍTICO

 

Variante/Puntaje
0
1
2
Estación
Flotante
Insinuada
Encajada
Borramiento
No
Parcial < 60%
Total > 60%
Actividad Uterina
No
<1 en 10 min
>1 en 10 min
Dilatación OCI
No
< 2cm
> 2cm
Tapón Mucoso
No
Sí / sin sangrado
Sí / con sangrado
             
Amenaza: No modificaciones cervicales        
Trabajo de Parto Pretérmino Inicial: < 4 cms      
Trabajo de Parto Pretérmino Avanzado: >4 cms

VALORACION INICIAL
Valoración General:
  • Elaboración o revisión de la historia clínica obstétrica, con especial énfasis determinar la edad gestacional (ya sea por la fecha de la ultima regla o ecografía) y en los antecedentes, para identificar a las pacientes de alto riesgo para trabajo de parto pretérmino.
  • Interrogatorio dirigido
  • Examen físico general y obstétrico donde se debe realizar un tacto vaginal, con el fin de determinar el índice tocolítico.
  • Realización de monitoría fetal para confirmar regularidad de actividad uterina.
  • Realizar laboratorios: cuadro hemático, parcial de orina, PCR y frotis de flujo vaginal.
  • Cervicometría transvaginal para evaluar los cambios cervicales y clasificar a la paciente.

FALSA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Se procederá de la siguiente manera:
1.    Dejar a la paciente en observación
2.    Iniciar dieta blanda una vez controlado el cuadro clínico
3.    Realización de monitoría fetal para verificar regularidad de actividad uterina.  Durante la monitoria se realizaran los siguientes puntos.
4.    Sedación con Fenobarbital 100mg IM cada 12 horas.  O Diclofenaco 75 mg IM  dosis       única; según criterio médico.
5.    Reposo en decúbito lateral izquierdo
6.    Se dará salida a la paciente con indicaciones al mejorar los síntomas.
7.    Una vez se le salida a la paciente, se darán las siguientes instrucciones:
·         Evitar los esfuerzos físicos exagerados
·         Evitar las relaciones sexuales
·         Control con su médico tratante

AMENAZA DE PARTO INMADURO Y AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Se procederá de la siguiente manera:

1.  Hospitalizar a la paciente en la unidad de cuidado obstétrico
2.  Suspender vía oral
3.  Hidratación con 1000 cc de lactato de Ringer, continuado a una infusión de 100cc/hora
4.  Realizar monitoría fetal para confirmar regularidad de la actividad uterina
5.  Solicitar laboratorios: cuadro hemático, parcial de orina (será con sonda si hay ruptura prematura de membranas ovulares, leucorrea, sangrado), frotis de flujo vaginal (si la paciente está con síntomas locales) y ecografía transvaginal para cervicometría.
6.  Sedación con Fenobarbital 100mg IM cada 12 horas
7.  Reposo en decúbito  lateral izquierdo
8. Evaluación del bienestar fetal con perfil biofísico.
9.  Observación de la paciente por 6 horas teniendo en cuenta:
·         Actividad uterina
·         Sangrado vaginal
·         Si alguno de los dos esta presente, se debe realizar tacto vaginal para reclasificar el índice tocolítico y adecuar el manejo (inicio de uteroinhibición)

10.   En caso de responder a las medidas anteriores, se continuará la sedación y el reposo  por espacio de 24 horas
11. En caso de no responder se manejará como un trabajo de parto pretérmino, aplicando el esquema de uteroinhibición expuesto más adelante.
12. Durante la hospitalización se encaminarán los esfuerzos para el establecimiento de un       diagnóstico etiológico.  Se revisará los resultados de los exámenes solicitados al ingreso.
13. Se iniciará tratamiento etiológico de la causa
14. La paciente podrá ser dada de alta 24 horas después de haberse logrado el control de los síntomas de amenaza que obligaron a su hospitalización.  En caso de  encontrarse patología asociada, el tiempo de hospitalización estará condicionado al tipo, a su estudio y al tratamiento de la misma.
15. Una vez se le dé salida a la paciente, se darán las siguientes indicaciones:
·         Evitar los esfuerzos físicos exagerados
·         Evitar las relaciones sexuales
·         Completar esquema de madurez pulmonar (si no se a terminado)
·         Control con el médico tratante


TRABAJO DE PARTO INMADURO Y TRABAJO DE PARTO PREMATURO
En caso de no responder a las medidas anteriores o que su clasificación según el Índice Tocolítico determine cambios en el cuello, el manejo se hará de la siguiente manera.
1. Suspender la vía oral, hasta estar seguros de que el parto no se va a presentar.
2. El manejo general es igual al de la amenaza de parto pretérmino, siendo la principal    diferencia la necesidad de usar tocolíticos.
3. Determinación del Índice Tocolítico y la cervicometria, mediante los cuales cual se decidirá la conveniencia o no de la uteroinhibición y el manejo posterior.
4.   Se iniciará esquema para inducir madurez pulmonar fetal en todas las pacientes que       requieran terapia tocolítica entre las semanas 26 – 34 siempre y cuando no exista       contraindicaciones para su uso, de la siguiente manera:
·         Betametasona,  dos dosis de 12 mg IM con 24 horas de diferencia, hasta completar 2 dosis en total.
·         Dexametasona, 6 mg IM cada 12 horas esta completar cuadro dosis.
·          
INDICE TOCOLITICO SUPERIOR A 8:
Significa que el trabajo de parto no puede detenerse, motivo por el cual debe permitirse su evolución de la forma  posible, teniendo en cuenta lo siguiente:
1.  Hospitalizar a la paciente en la unidad de cuidado obstétrico.
2.  Se tendrá siempre presente el evitar la asfixia y el trauma fetal.  Se alertará al servicio de    pediatría para la atención del recién nacido.
3.  Monitorización intraparto continua.  Sólo en casos muy sugestivos de asfixia fetal y en      los que el monitoreo sea difícil, se practicará amniotomía.
4.  Se evitará en lo posible la sedación excesiva de la paciente.
5.  Se manejará el expulsivo con instrumentación de desprendimiento para acortamiento del      expulsivo (según criterio médico).  Debe atenderse estrictamente los criterios y condiciones para la aplicación de la instrumentación.
6.  Se realizara cesárea en feto viable con peso fetal estimado menor de 1200 gramos o con edad gestacional menor de 30 semanas. Si la paciente esta en expulsivo no se realizara cesárea.
INDICE TOCOLITICO MENOR A 8:
1.  Si el Índice tocolítico es menor a 8 o la cervicometría es menor a 25 mm se iniciará      tratamiento de uteroinhibición, hospitalizando a la paciente en sala de partos      inicialmente, lo cual se realizará junto con todas las medidas anteriores.
2.  Si el Ïndice tocolítico es mayor a 4, se hospitalizará la paciente en sala de partos      iniciando esquema de uteroinhibición observando la evolución para determinar el éxito     de la terapia tocolítica. Si no es exitosa se procederá a permitir la evolución natural del     parto.
3.  Si se inicia esquema de uteroinhibición la hospitalización se debe prolongar por 24 horas      después de haber controlado las contracciones uterinas.
UTEROINHIBICION

1.      Indometacina o Aines

     (Primera elección en pacientes con Embarazo entre 21 – 28 semanas)
·               Iniciar 25 mg vía oral cada 6 horas.
·               Se utilizarán ciclos cortos no mayores a 72 horas
·               Se puede utilizar hasta semana 32
·         Si se administra mas halla de semana 32 o por mas de 72 horas, se deberá realiza control ecocardiográfico fetal con medición de la velocidad pico del ductus arterioso y vigilancia semanal del líquido amniótico en la Unidad de Medicina Materno Fetal.

2.  Progesterona Micronizada

  (Segunda elección en pacientes con embarazo entre 21 y 28 semanas)
·         Aplicar una tableta intravaginal de 200 mg cada 8 horas
·         Esta indicada además en pacientes con factores de alto riesgo para parto pretérmino o en pacientes con cuello corto que se encuentren asintomáticas, casos en los cuales la dosis es de una tableta de 100 mg intravaginal cada noche.

3.     Nifedipina
(Priera elección en paciente con embarazo entre 28 – 34.1 semanas)
·         Iniciar 10 mg vía oral cada 6 horas

4.     Sulfato de Magnesio
(Segunda elección en pacientes con embarazo de 28 – 34.1  semanas)
·         Dosis de carga entre 4 y 6 gramos en 1000cc de Lactato Ringer para pasar en 30min
·         Continuar con dosis de mantenimiento de 1 a 3 gramos / hora, siempre en bomba de infusión, máximo por 24 horas después de controlada la actividad uterina.
·         Se debe monitorizar los reflejos osteoteomusculares, frecuencia respiratoria, diuresis, y mantenimiento es de 3gr / hora.
·         Se consideran contraindicaciones  absolutas para la uteroinhibición con sulfato Mg las siguientes patologías:           1. Miastenia Gravis
2. Insufiencia renal
·         Una vez lograda la  uteroinhibición con actividad uterina ausente por 24 horas, se iniciará el tratamiento hospitalario de sostén.


5.     Terbutalina 
(segunda elección en pacientes con embarazo de 28 a 34.1 semanas)
·         Preparar 500ml de dextrosa en agua destilada DAD al 5% con 5 ampollas de
         terbutalina, (5µg/cc) e iniciar infusión continua con una dosis de 5 - 10µg/min
·         Para conseguirlo se inicia con una infusión de 10 gotas / minuto o 1 ml/min. Se debe aumentar la dosis en 1ml cada 15 minutos hasta conseguir la dosis inhibitoria.  Una vez logrado el control de la actividad uterina se debe buscar la dosis mas baja que evite las contracciones.
·         Debe monitorizarse siempre la frecuencia cardiaca materna, que no debe ser mayor a
         120 latidos por minuto, y la tensión arterial, que no debe ser menor a 90/50, caso en el  cual se debe suspender la terapia
·         Tras 24 horas sin dinámica uterina se sobreañadirá al goteo de terbutalina 2.5 mg vía
          oral cada 6 horas, reduciendo luego, progresivamente en la siguientes 6 horas el ritmo de goteo hasta suspenderlo, continuando con tratamiento hospitalario de sostén.
·         Se consideran contraindicaciones absolutas para el uso de la terbutalina las siguientes:
1.       Preeclampsia
2.      Abruptio Placentae
3.      Hemorragia de cualquier causa
4.      Muerte fetal
5.      Anomalía fetal incompatible con la vida
6.      Corioamnionitis
7.      RCIU severo
8.      Cardiopatía fetaL

·         Son contraindicaciones relativas la siguientes:
1.       Hipertensión arterial crónica
2.      Placenta previa
3.      Cardiopatía materna
4.      Hipertiroidismo
5.      Diabetes no controlada
6.      Anomalía fetal
7.      RCIU leve
El tratamiento de uteroinhibición se deberá suspender cuando se inicie franco trabajo de parto, se presente sufrimiento fetal, ocurra ruptura prematura de membranas o si hay evidencia clínica o para clínica de Corioamnionitis.
CONTROL CERVICOMETRIA
Si la cervicometría en menor o igual a 30 mm se realizara control en una semana, si esta presenta un valor igual no se realizar mas esta; pero si hay disminución se deberá realizar control semanal.

AMNIOCENTESIS
  1. Sospecha clínica o para clínica intra amniótica.
  2. Paciente refractaria a la terapia tocolítica descrita

ANTIBIOTICOTERAPIA
  1. Identificación foco de infección.
  2. Ruptura prematura de membranas.
  3. Sospecha clínica y paraclínica de coriamnionitis
Antibiótico de elección:
                               -   Ampicilina 1 gramo IV cada 6 horas
                        -   Eritromicina 500mg cada 6horas vía oral