sábado, 28 de noviembre de 2009

Semiología Obstétrica

Consideramos que se deben precisar en primer lugar los conceptos que se van a utilizar para referirnos a la exploración del feto a través de las cubiertas abdominales de la madre y la relación que éste guarda en el claustro materno.


COLOCACION FETAL: Es la determinación la disposición del feto con respecto a si mismo , al útero y a la pelvis, y es un fenómeno estatico, cinético, y es influenciado por la movilidad del feto, la tonicidad y motricidad del útero.
ACTITUD FETAL: Relación Que guardan los distintos segmentos fetales entre sí ( cabeza, hombros y extremidades).
La actitud normal del feto también esta determinada indirectamente por la forma globosa del útero y la cantidad de liquido amniótico; asi que la actitud normal del feto es la de flexión: cabeza flexionada sobre el tronco, miembros superiores cruzados delante del tórax, muslos flexionados sobre el abdomen y piernas flexionadas sobre los muslos.
SITUACIÓN FETAL: es la relación existente entre el eje ovoide fetal y el eje ovoide materno y el eje longitudinal de la madre. Cuando el feto tiene un eje que coincide con los demás ejes es una situación longitudinal; si no, es transversal.
PRESENTACION:  Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior de la pelvis, ocupándolo en gran parte y que puede desencadenar un trabajo de parto. Existen dos clases de presentaciones:  cefálica y pelviana.
 Modalidades de presentación:  Son variantes de la presentación según la actitud que adopta.
Presentación cefálica: la actitud puede ser de flexión, entonces la modalidad es de vértice indiferente (ni fexionada, ni delexionada), modalidad de bregma; de flexión pronunciada, modalidad de frente y de flexión completa, modalidad de cara.




 Presentación pelviana: si los miembros inferiores se mantienen apelotonados en actitud fisiológica.




Pelviana incompleta: modalidad de nalgas, cuando los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas prolongando los muslos.




POSICIÓN: es la relación que guarda el punto guía con el lado izquierdo o derecho de la pelvis materna.
 Variedad de posición: es la relación que guarda el punto guía con la extremidad de los principales diámetros maternos. El punto guía puede estar en contacto con la eminencia ileopectinea, la extremidad del diámetro transverso, la articulación sacroiliaca, el pubis, el sacro, resultando en una variedad de presentación anterior, transversa, posterior púbica, sacra respectivamente.


ANAMNESIS: es útil para registrar los datos completos de la paciente y poderla estratificar en grupos de riesgo y poder establecer un mejor control prenatal.
EDAD MATERNA Y PARIDAD:
Primiparidad precoz: primer parto antes de los 17 años. Debido a que el aparato genital no se encuentra completamente desaroolado por lo cual pueden existir abortos, partos prematuros por mala adaptación del útero a su contenido. Además pueden haber distocias por falta de desarrollo pelviano, anomalías en las contracciones uterinas.
Primiparidad tardía: ocurre cuando la mujer tiene su primer parto después de los 30 años, el utero de estas mujeres ha estado sometido durante varios años a estimulos nerviosos y hormonales, lo que hace que este pierda sus propiedades fundamentales como lo son la elasticidad y contractilidad durante el transcurso de los años volviéndose fibroso, siendo una causa de interrupción del embarazo, prolongación y detención del parto, hemorragias, mala involucion uterina.
ANTECEDENTES FAMILIARES: DM, TBC, HTA, embarazos multiples que obliguen a tomar medidas especiales para el diagnostico o tratamiento de las mismas.
ANTECEDENTES PERSONALES: enfermedades clínicas y quirúrgicas, para evaluar el grado de secuelas que puedan repercutir en el embarazo.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: afecciones o intervenciones ginecológicas que pueden modificar las conductas en la atención del trabajo de parto, FUR, planificación, ultima CCV, ETS, numero de compañeros sexuales.
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:  datos como número de gestaciones,  partos anteriores, pardidad, cesáreas para determinar factores de riesgo que se hayan tenido durante esos periodos, periodo intergenesico, debido a que entre menor es este intervalo mayor es la incidencia de niños con bajo peso al nacer, deficiencias neurológicas y mortalidad perinatal, el intervalo adecuado es de 3 – 5 años para evitar estos sucesos, al igual que abortos voluntarios, abortos espontaneos.
Embarazo actual: FUR, accidentes o complicaciones durante el embarazo.
EXAMEN FISICO:
Peso: debe haber un incremento en el peso de aproximadamente 11 kg, pero se tiene que tener en cuenta la condicon previa de la madre como bajo peso, eso normal , sobre peso, obesidad, porque esto influye en el desarrollo del feto.
Actitud y marcha: polígono de sustentación, cambian las curvaturas de la columna para soportar todo el peso y los cambios adquiridos durante la gestación, porque si no hay un buen polígono de sustentación se es mas propenso a las caídas.
Cabeza y cuello: Mucosa nasal esta hiperemica, la mucosa oral se puede encontrar una notable tumefacción hiperemia de las encías durante los últimos meses del embarazo y es frecuente que sangren al cepillarse los dientes.
La piel pude tornarse de un color pardo amarillento, mas notable en la frente,por debajo de la implantación del cuero cabelludo, que toma además la nariz y las mejillas, dejando libres los párpados y los labios (mascarilla de embarazo). Si la paciente tiene efélides estas se hacen mas manifiestas, estas pigmanetaciones (cloasma) se hacen mas notorias en las pacientes morenas y desaparecen 2 – 3 semanas después del parto.
 Tórax: los pezones se hacen más gruesos y mas sensibles. La areola se hace mas anche y presenta una superficie con abundantes pliegues. El pezón y la areola se oscurecen. Hay una infiltración edematosa  de la areola, en algunas pacientes se ven los tuberculos de Montgomery  en relieve en numero de 15 a 20 alrededor  del mamelón
Abdomen: En la segunda mitad del embarazo la piel del abdomen se estría
1.       Sentar certeza del diagnostico del embarazo.
2.      Establecer si la gestación es simple o múltiple.
3.      Verificar la vida del feto.
4.      Corroborar el diagnostico ya hecho por la palpación de presentación, posición y variedad.
5.      Apreciar la marcha del parto (progresión del feto, rotación)
6.      Poner en evidencia el sufricmiento fetal, sobre todo en el trabajo de parto.
Para identificar la FCF hay que realizar las maniobras de leopold para poder identificar la posición fetal, liego de haber identificado si esta dorso lateral derecho o izquierdo se procede a trazar una línea imaginaria del ombligo a la cresta iliaca del lado correspondiente, luego en el tercio medio se coloca la campana del fonendo o la campana de pinard para escuchar la fetocardia.
La FCF oscila entre 120 -160 lpm.






MANIOBRAS DE LEOPOLD:

MANIOBRA
DESCRIPCION

Primera maniobra
De cara a la mujer, palpar el fondo uterino para localizar la cabeza (dura y firme) o las nalgas.

Segunda maniobra
Localizar el dorso (derecha o izquierda). Se palpara el abdomen lateralmente haciendo presion sobre una mano y, con la otra, identificaremos dorso o miembros fetales. Cambiamos posteriormente la presion de la mano, y con la otra se verifica dorso o miembros. El dorso se notara firme y liso, y las extremidades nudosas o con protusiones

Tercera maniobra
Nos confirmara la presentacion fetal que la notaremos por encima de la sinfisis del pubis.

Cuarta maniobra.
De espaldas a la mujer, buscaremos sobre la sinfisis la prominencia frontal que nos indique si ha descendido la presentacion y si esta flexionada o deflexionada


MEDICIÓN UTERINA
La técnica de McDonald se realiza con un centímetro, y se mide la altura del útero desde la porción superior de la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino. La medición uterina se debe realizar en cada consulta y se iniciará la palpación suprapúbica del útero después de las 14 a 16 semanas; esto dependerá de la posición que poseía el útero no grávido y de las cubiertas abdominales de la madre. Hasta las 28 semanas la altura uterina coincidirá con la EG con 2 cm de desviación. Después de este período, se plantea que la altura uterina normal para la EG se calcula restando 4 al número de semanas, y esa cifra es la normal, con una desviación también de 2 cm. Ejemplo: EG de 32 semanas - 4 = 28 cm (± 2) 7 meses ´ 4 = 28


CANAL DE PARTO Y MÓVIL FETAL.
Móvil fetal: es un concepto morfológico dinámico por el que se considera al feto como un cilindro integrado por 3 segmentos: cabeza, hombros y nalgas.
 Estos tres segmentos son capaces de provocar de por si mecanismo de trabajo de parto, por lo cual se les denomina segmentos de distocia.
Cabeza: debido a su volumen y dureza desempeña un papel de gran importancia durante el parto. Esta formado por 2 huesos frontales, 2 huesos parietales, 2 huesos temporales y 1 hueso occipital.
Estos huesos están separados por suturas  que son hendiduras lineales ocupadas por tejido fibroso, las cuales son:
Sutura sagital: parte que se extiende desde la fontanela anterior a la posterior; su punto medio se denomina sincipucio o vértice, veradera cima de la cabeza.
Sutura interfrontal:  parte del bregma corre hacia adelante y separa ambos frontales aún no soldados en el feto.
 Sutura parieto frontal o coronaria: en dirección transversal separa los huesos frontales de los parietales.
Sutura parieto occipital o lamboidea: que se encuentra entre los parietales  y el occipital.

Ademas de ellas existen las Fontanelas  que son espacios memebranosos formados por tejido fibroso que cubren estas aberturas interóseas; las principales son:
  • Fontanela mayor, anterior o bregmatica:  superficie romboide que tiene cuatro angulos que parten de la sutura coronal, sagital, y metópica.
  • Fontanela menos, posterior o lamboidea: no es una verdadera fontanela, pero en ella confluyen tres suturas.
  • Fontanela (ptericas y astericas):  Son laterales.






Antropometria fetal: la cabeza presenta diámetros anteroposteriores y transversos.


Diámetros antero posteriores y perímetros de la cabeza
Suboccipitobregmatico
9.5cm
Occipitofrontal
12 cm
sincipitomentoniano
13.5
submentobregmatico
9.5
suboccipitofrontal
10.5

Diámetros transversales de la cabeza:
biparietal
9.5 cm
bitemporal
8 cm

Otros diámetros:
Biacromial
12
Bitrocantereo
0.5

CANAL DE PARTO
 El feto no tiene una conducta activa en el trabajo de parto. Se comporta como un elemento móvil pasivo y se adopta a la conformación que presenta en el canal de parto.
Las contracciones logran que el móvil fetal progresen dentro del canal de  parto hasta ser expulsado fuera del claustro materno siempre y cuando exista una adecuada proporción entre el continente y contenido.
Pelvis osea: está formada por:


En la obstetricia la pelvis menor tiene un valor más importante debido a que determina el trabajo de parto.
Pelvis menor:
Su entrada se llama estrecho superior, tiene un trayecto que se denomina excavación  y su orificio de salida se llama estrecho inferior
Estrecho superior de la pelvis: formado por: promontorio y la línea innominada, en el predominan los ejes transversos, por lo cual tiene forma de óvalo divido en arcos uno anterior y uno posterior y delimitado por el diámetro transverso útil que esta ubicado a una distancia entre el promontorio y el pubis y mide 13 cm.
Excavación: es un cilindro, que actúa como un codo, delimitado por planos del estrecho superior y del estrecho inferior. Su pared anterior es el pubis y su pared posterior es el sacro,y tiene una longitud de 12 cm aproximadamente y permite los movimientos de rotación de la presentación.
Sus caras laterales están formadas por los huesos iliacos, el acetábulo, y la cara posterio de ambas cavidades cotiloideas, parte del cuerpo del isquion, el agujero obturador  y hacia atrás la escotadura ciática.
La pared posterior de la excavación mide 15 cm y esta formada por el sacro, cuya incurvación permite que el codo del canal óseo conserve todos sus diámetros.




Estrecho inferior: osteofibroso es de forma romboidal y esta formado por planos triangulares uno anterior, y uno posterior, con una base en común – línea que une ambos isquiones. Diámetro biisquiatico- y mide 11 cm.
El vértice del triangulo anterior es el borde inferior de la sínfisis pubiana (ligamento arqueado) y sus caras laterales están formadas por las ramas descendentes del pubis, lo que constituye la ojiva pubiana o arcada inferior del pubis.
Si este triangulo esta disminuido por acortamiento del diametro transverso biisquiatico, la presentación ni puede acercarse  al vértice del triangulo anterior para su descenso y por ello deja un espacio subpubiano vacio y disminuye funcionalemente el diámetro anterosuperior.
Con respecto a lo anterior se puede establecer una forma de determinar que tan viable es la pelvis materna para permitir el paso del feto por la misma durante el trabajo de parto para ello se tienen en cuenta:
PELVIMETRIA INTERNA:  
 La pelvimetría nos sirve para determinar si la paciente que está en trabajo de parto puede tener un parto por vía vaginal o por cesárea
Los diámetros de la pelvimetría interna:  
El diámetro promontosuprapubico: Va de la parte superior de la primera  vértebra sacra al borde superior de la sínfisis del pubis; Debe medir como mínimo 11 cm.  
El diámetro promontoretropúbico está en  la parte posterior de la sínfisis pubiana. debe medir como mínimo 10.5 cm.; debido a que el diámetro biparietal de la cabeza fetal es  10.5. 
El diámetro transversal superior: Debe medir como mínimo 13.5 cm.  
El diámetro diagonal: Hay 2 diagonales: derecho e izquierdo. Se origina en la articulación sacro iliaco, ya sea derecho o izquierdo. Quien determina el nombre si es derecho o izquierdo es la articulación sacroiliaca. Nace en el pubis (en la articulación sacro iliaca   derecha)   y se va a la cresta pectinia del lado izquierdo; será diagonal derecha; porque está naciendo de la articulación sacro iliaca derecha. Y la diagonal  izquierda, vendrá de la articulación sacro iliaca izquierda a la cresta pectinia derecha. Su medida es 12.75 cm. 
El diámetro  promonto subpúbico: Del promontorio, al ángulo subpúbico; llamado conjugado diagonal; su medida  es 12.5. 


El diámetro que va del vértice del cóccix al ángulo subpúbico: debe medir 9 cm. Pero como se menciono anterior mente se necesita como mínimo 10.5 cm.; pero  como el cóccix se luxa durante el trabajo de parto, es rechazado hacia atrás y llega hasta 11 cm por lo cuál el diámetro se expande
Diámetros Inferiores: 
El diámetro biciático: debe medir como minimo 10.5. Es  una estructura importante,  durante la evaluación del trabajo de parto. En las premigestantes  el vértice de la cabeza se encaja y llega a la altura del diámetro biciático.  15 días antes de la fecha probable del parto, la paciente encaja, y a ese nivel se dice que esta en estación  0. De allí para arriba es +3; hasta el estrecho superior debe haber 3 cm.: +1, +2, +3. Y de allí para abajo: -1, -2, -3, -3 es cuando ya está coronando a nivel del periné.  

PELVIMETRIA EXTERNA: 
No tiene importancia en la actualidad 
De tubérculo a tubérculo, tuberosidad de la cresta iliaca: 28cmDiámetro biespinoso: De espina iliaca antero superior a  espina iliaca antero superior: 25cmDiámetro bitrocantéreo: De trocánter a trocánter menor: 33cm 
El promontorio del sacro o diámetro de Baudeloque (Francés); es un compás que se va de la parte lumbar a la sínfisis del pubis, se le resta 9cm a lo que da el compás; si da 20cm menos 9cm = 11cm,  lo que da la pelvimetría promontosuprapúbica es una pelvis aparentemente ginecoide. 
Diámetro bisquiático: 11cm
Todo esto es necesario para estudiar poder estudiar el descenso de la presentación por el canal de parto se crearon unos planos que determinan el encajamiento (planos de Hodge) y según estos planos la ACOG  con base a ellos realizo otra clasificación.

PLANOS DE HODGE
LIMITES
CLASIFICACION DE ACOG
Primer plano
tomar el borde superior de la sínfisis pubiana y llega al promontorio. Es el plano del estrecho superior.
 -4
Segundo plano
Pasa por el borde inferior de la sínfisis pubiana y cae por detrás en la parte media de la 2ª. Vertebra sacra
-2
Tercer plano
pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás a la articulación entre la 4ª y 5ª vertebra sacra.
0
Cuarto plano
pasa por la punta del cóccix.
+4



 También hay que tener en cuenta el tipo de pelvis  femenina para que haya un buen descenso de la presentación:






TIPOS DE PÉLVIS
CARACTERISTICAS

Pelvis ginecoide
es una pelvis normal por lo tanto predomina en la mayoría de las mujeres. De forma redondeada, el segmento posterior es amplio, el diámetro trasversal al promontorio es amplio, la escotadura sacro ciática mayor es amplia (por esta escotadura podremos saber si estamos frente a una pelvis femenina),  

Pelvis androide
El segmento posterior es corto, el estrecho superior tiene forma de corazón, el promontorio esta empujada hacia delante, el promontorio esta más cerca del diámetro transversal, el segmento posterior es más angosto, la escotadura sacrociática mayor es angosta, el diámetro del estrecho inferior se acorta y este tipo de pelvis es la causa frecuente de  cesáreas en el parto.

Pelvis antropoide

El diámetro antero posterior es mayor, el diámetro transverso es corto, el estrecho superior tiene forma de un elipse longitudinal, el diámetro transversal esta lejos del promontorio, las porciones anterior y posterior son amplias, la escotadura sacro ciática mayor es amplia.


Pelvis platipeloide
Es como un plato, el diámetro trasversal es como si estuviera dividiéndose la parte anterior y posterior en 2 partes iguales, el diámetro antero posterior predomina sobre el diámetro transverso, la escotadura sacrociática mayor es más angulada y el ángulo subpúbico es mucho más amplio que el anterior. 



CANAL BLANDO:
Es un conjunto musculofibroaponeurotico que ocupa el piso o suelo  perineal.
Los musculos que lo componen se insertan en las tuberosidades isquiáticas, las ramas isquiopubianas, y el borde del sacro, o en los rafes fibrosos del periné posterior anoccocigeo.
Se compone de dos cinchas funcionales:
Cincha precoccigea: muscular y extensible, fromada por un plano profundo que se inserta en el rafe anococcigeo del periné posterior  conformado por aponeurosis perineal profunda esta constituido por el infundíbulo o carena de los elevadores y el transverso profundo del periné.y un plano superficial insertado en el rafe anovulvar del periné anterior formado por la aponeuroso media y la aponeurosis superficial y constituye un verdadero anclaje de la vagina durante el trabajo de parto; foirmado por el musculo bulbo cavernoso, esfínter anal, el m. transverso superficial del periné, musculo isquiocavernoso.


Cincha coccígea: musculosa , fibrosa e inextensible cuyos puntos de anclaje son firmes ya que tiene un lugar sobre los reparos óseos. Formada por dos ligamentis y dos musculos accesorios.
Ligamentos: Sacrociatico mayor y menor.
Musculos: Isquiococcigeo, fascículos posteriores del glúteo mayor.
Cuando el feto llega al estrecho medio, la presentación  se pone en contacto con la cincha coccígea del periné posterior, que es inextensible
Debido a la resitencia de la cabeza fetal  cambia de dirección y es impulsada hacia adelante ampliándose en el periné anterior, esta tensión sobre el rafe central anovulvar  origina un amento de la distancia anovulvar por distensión perineal y la vuvlva al ampliarse, mira hacia arriba, con lo cual el desprendimiento se produce en un eje casiperpendicular al que el móvil siguió en los primeros tiempos del mecanismo del trabajo de parto.












1 comentario:

Anónimo dijo...

hola tengo una duda,estoy en la semana25,6y no entiendo lo siguiente..presentacion,cefalica y situacion,longitudinal,dorso anterior derecho,grado de madurez1 si alguien podria ayudarmdm muchas gracias