La
diabetes mellitus puede ser definida como un desorden crónico del metabolismo
de los carbohidratos, proteínas y grasas. Clínicamente se reconoce por una
disminución
relativa de la insulina y por la presencia de hiperglicemia, glucosuria y
cetoacidosis. Cuando los niveles de glicemia existente son muy altos y se
mantienen durante un largo período da como resultado cambios degenerativos,
micro o macrovasculares de gran importancia en diferentes estadios de la
enfermedad.
FISIOPATOLOGÍA
La
insulina es una hormona anabólica con un papel crucial en el metabolismo de los
carbohidratos, lípidos y proteínas; ello promueve la mejor recepción de los aminoácidos,
de la lipogénesis, la glucosa y el almacenamiento del glucógeno.
La
carencia de insulina da como resultado hiperglicemia y una lipólisis con
elevación de los ácidos grasos libres y con esto incrementa la formación de
cuerpos cetónicos, acetracetatos y betahidrocarburos. Los niveles elevados de
glucosa debilitan la capacidad renal de absorción y producen una diuresis osmótica
con deshidratación y pérdida de electrólitos; esa cetoacidosis es una amenaza
para la vida de la madre y el feto, como resultado de la carencia relativa de
insulina.
La
hiperglicemia es tóxica para el desarrollo fetal, porque provoca un incremento
de los defectos congénitos en proporción directa con el aumento de la glucosa, y
muchos de éstos son fatales para la vida del recién nacido o incapacitantes,
por lo que se deben prevenir con un buen control preconcepcional en las mujeres
conocidas como diabéticas. Estas anomalías pueden estar presentes en las primeras
8 semanas de gestación, cuando la mayoría de las mujeres aún no han concurrido
a la atención prenatal. Por lo tanto, la educación de todas las mujeres
diabéticas es fundamental si se desea tener éxitos en las
futuras
gestaciones; de aquí la importancia del trabajo de nuestros médicos y
enfermeras de la familia en el control del riesgo reproductivo.
Diabetes Tipo I: se denominada antiguamente la diabetes
mellitus insulina dependiente o diabetes juvenil. Se produce por una
destrucción de las células beta del páncreas por una reacción autoinmune. Este tipo de paciente no puede sobrevivir si
no se administran insulina. Esta forma de diabetes se presenta en niños y
adultos jóvenes, siendo entre el 5 al 10% de todos los pacientes diabéticos.
Diabetes Tipo II: es la llamada antiguamente la diabetes
mellitus no insulina dependiente o diabetes del adulto. Corresponde a las
90-95% de todos los casos de diabetes. Este desorden se produce por la no
respuesta de los tejidos a la acción de la insulina, esto va produciendo que el
páncreas disminuya la secreción de esta hormona. La diabetes tipo 2 esta
asociada con pacientes de edad, obesidad, historia familiar de diabetes, historia
de diabetes gestacional, defecto en el metabolismo de la glucosa, sedentarismo
y la raza.
Diabetes Gestacional: es la forma de intolerancia a la glucosa
diagnosticada en mujeres durante el embarazo.
Ocurre mas frecuentemente en mujeres afroamericanas, latinas,
hindúes. Afecta al 5-10% de todas
mujeres en embarazo.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
En
paciente con factores de riesgo se debe realizar curva de tolerancia a la
glucosa al inicio del embarazo, si sus valores son normales se debe realizar el
test O’sullivan entre las 24 a
28 semanas de gestación.
En paciente
con antecedente de diabetes gestacional se debe realizar glicemia prepandial y
pospandrial al inicio del embarazo, si sus valores son normales en semana 24 a 28 realizar curva de
tolerancia a la glucosa.
Curva de tolerancia a la
glucosa: consiste de dar
una carga de glucosa de 100
gramos y tomar muestra en ayunas, una, dos y tres horas
posterior a la administración de ésta. Esta es la verdadera prueba diagnóstica
para diabetes gestacional.
Valores
normales de la curva (mg/dl):
- ayunas 95
- 1 hora 180
- 2 hora 155
- 3 horas 140.
El diagnostico
de diabetes gestacional se realiza si muestra dos o más valores mayores a los
normales esperados.
TRATAMIENTO
El
objetivo fundamental de iniciar el manejo de esta patología asociada al
embarazo, lograr
mantener la glicemia por debajo de 95 mg/dl en ayunas y de 140 mg/dl a la hora
pospandrial. Además debe estar encaminado a:
- Mantener un estado metabólico
similar a la de una paciente embarazada no diabética
- Evitar el parto prematuro
iatrogénico
- Detectar sufrimiento fetal
- Evitar complicaciones maternas
asociadas
Valoración inicial: en la valoración inicial de la paciente
con diabetes gestacional se debe realiza una historia clínica completa haciendo
énfasis especial énfasis determinar la edad gestacional y en los antecedentes,
para identificar a las pacientes de alto riesgo para diabetes gestacional;
además un interrogatorio dirigido, y el examen físico y obstétrico general.
Una
vez se realice el diagnostico la paciente se le debe instruir para con
consecución de un glucómetro con el fin de poder lograr su control glicémico en
casa antes y una hora después de cada comida, y que esto valores debe ser
registrados y traídos a la consulta (control en una semana).
Dieta: toda paciente deber se valorada por las
nutricionistas adscritas a la unidad materno fetal.En paciente no obesa (IMC 25-27) se debe diseñar dieta que provea 30 Kcal/Kg/día, en
paciente obesa (IMC >27) de 25 Kcal/kg/día, y en paciente con muy delgada
(IMC <20) de 35 Kcal/kg/día. Dividir las calorías así: 15% al desayuno, 10%
a medias nueves, 25% al almuerzo, 10% a media tarde, 30% en la cena, y 10%
antes de acostarse. La distribución de nutrientes así: 50% carbohidratos, 25%
de proteínas y 25% de grasas (10% de grasa saturada).
Ejercicio: este debe ir paralelo a la dieta,
debido a que el músculo esquelético es que el mayor consumo glucosa periférica.
Se recomienda 20 minutos de ejercicio de
tipo isométrico e isotónico, también se puede dar recomendación de caminata
activa o bicicleta estática, tres veces por semana. Esta contraindicado en
hipertensión, enfermedad cardiaca o obesidad mórbida.
Insulina: se utiliza en la paciente cuando a pesar
de las medidas anteriores no se logra un adecuado control glicémico.
Una paciente
con mal control metabólico, es aquella que a pesar de dos semanas de dieta y
ejercicio quien presente dos valores alterados en sus glucometrias (>95
mg/dl en ayunas o >140 pospandrial).
Objetivo es
mantener la glicemia menor de 105 mg/dl (glucometría) idealmente < 95 o 120
mg/dl pospandrial a las 2 horas, y se manejara con insulinas NPH y cristalina.
La dosis de
insulina estará en el rango de 0,5
a 1 U/kg/día. Esta se distribuirá de la siguiente
manera: administrar 2/3 de la dosis total en la mañana a las 8 am y 1/3
restante de la total en la tarde a las 5 pm. En la mañana se aplicaran 70% de
insulina NPH y 30% de insulina cristalina; en la tarde se administrará 50% y
50%.
De igual
manera la dosis se calculara dependiendo la edad gestacional así:
- 1 trimestre 0.7 U por Kg de peso
- 2 trimestre 0.8 U Kg de peso
- 3 trimestre 0.9 U Kg de peso
Tipos de
insulina
Tipo
de insulina
|
Pico
de acción (h)
|
Total
acción (h)
|
Lis-pro
|
1
|
2
|
Cristalina
|
2
|
4
|
NPH
|
4
|
8
|
Glargina
|
5
|
24
|
Causas de
difícil manejo con insulina:Las paciente con difícil manejo ambulatorio en
nuestro medio, generalmente presentan dificultades en: la compresión de la
aplicación de la insulina, dificultad para obtenerla o para su adecuado
almacenamiento, dificultad para seguir la dieta, imposibilidad para hacerse los
controles estrictos de glicemia. En estos casos se debe pensar en la
hospitalización.
·
Sitio de la inyección: puede presentarse la
degradación de la insulina en el sitio de la inyección o por la absorción
errática de la misma. La
absorción es más rápida en el brazo que en la pierna.
·
Anticuerpos antiinsulinicos: se sospecha en paciente con
inestabilidad de las cifras de glicemia. La insulina humana tiene menos
antigenicidad.
·
Resistencia de los receptores: hay disminución en el número o en la
afinidad; característica de la obesidad
·
Medicamentos que interfiere con la insulina: propanonol (glucogenolisis), etanol
(gluconeogénesis), beta miméticos, tiacidas y furosemida (hiperglicemia),
corticoides (gluconeogénesis y disminuye la utilización periférica de glucosa).
Hipoglicemiantes orales: tradicionalmente no se han usado, debido a su
repercusión en el feto. En paciente con resistencia a la insulina y anovulación
la metformina ha logrado ovulación y por ende obtener embarazos.
·
Glyburide:
en una sulfonilurea de segunda generación, su mecanismo de acción consiste en
estimula la secreción de insulina por parte de las células β del páncreas y
mejora la sensibilidad de la insulina en los tejidos. Con las sulfonilureas de
primera generación (Clorpropamida, Tolbutamide) se han observado principalmente
hipoglicemia neonatal 5 a
7 días posparto, incremento de malformaciones (microtia, defectos vertebrales,
defectos del septum interventricular, anacefalia), posiblemente
relacionadas con el paso
transplacentario y la baja tasa de eliminación por parte del feto. El paso transplacentario en menor con las de
segunda generación. La dosis recomendada es de 2.5 mg en la mañana e ir
aumentado semanalmente la dosis diaria hasta un máximo de 20 mg día.
·
Metformina:
es una biguanida que su mecanismo de acción es disminuir la resistencia de los
tejidos a la acción de la insulina e inhibir la gluconeogénesis hepática. Se ha
reportado incremento de la presentación de preeclampsia con su uso. En paciente con síndrome de ovario
poliquístico (caracterizado por hiperinsulinemia, anovulación crónica,
oligomenorrea e hiperandrogenismo) que logran embarazarse consumiendo este
medicamento, se ha observado disminución en la incidencia de abortos y de
diabetes gestacional. Dosis de 850 mg dos veces al día, máximo 2,5 gramos .
·
Acarbosa:
es un inhibidor de la alfa glucosidasa impidiendo la absorción de los carbohidratos
a nivel intestinal, disminuyendo la hiperglicemia postpandrial. Su principal
efecto adverso es disconfort gastrointestinal. Dosis de 300 mg día máximo 900
mg.
VIGILANCIA FETAL
El control
fetal anteparto es esencial para el manejo de la paciente con diabetes
gestacional y aún más que cualquiera otra paciente de alto riesgo
obstétrico.
Esta busca los
siguientes objetivos: asegurarnos del bienestar fetal intrauterino, prevenir la
muerte súbita anteparto, predecir problemas durante el embarazo y el trabajo de
parto, ayuda en la definición de la vía de terminación del embarazo y
determinar la edad gestacional. Debido a
esto, el control fetal durante el embarazo debe abarcar pruebas de bienestar
fetal, evolución de peso y crecimiento fetal, y evaluación de anomalías
congénitas.
Monitoria
fetal electrónica: no se ha podido demostrar una clara relación entre
la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal y el nivel de acidémia del
recién nacido en el hijo de madre diabética.
Una prueba sin estrés reactiva tiene una es un indicador de bienestar
fetal. Los falsos negativos de la prueba
(prueba sin estrés reactiva con un feto en mal estado) es de 3,2 por 1000. Los falsos positivos que son altos, indicando
que una prueba no reactiva se puede encontrar en un feto no comprometido.Una prueba de bienestar fetal reactiva es
predictiva de bienestar, si se utiliza
cada 5 días.
La prueba de
tolerancia a las contracciones (PTC), es uno de los mejores test para
determinar la supervivencia fetal en embarazos de alto riesgo.
Si la prueba
de no estrés es no reactiva, se debe realizar un estimulo vibroacústico. Si esta es negativa se realizara un perfil
biofísico. La PTC
solo se usara en casos excepcionales.
Ecografía: este estudio es muy importante para el
seguimiento de los embarazos de alto riesgo y en especial en las pacientes con
diabetes gestacional. Su uso guante el
embarazo tiene como objetivo: control biofísico del embarazo, determinación de
la edad gestacional, detección de anomalías congénitas, control del índice de
líquido amniótico, monitoreo del crecimiento fetal, determinación del peso
fetal para detección antenatal de macrosomia.
Debe incluir
una ecografía temprana (8-10 semanas) para determinar la edad gestacional y
viabilidad fetal.
Una ecografía
de 11-14 semanas para medir la translucencia nucal y la evaluación del riesgo
de alteraciones cromosomitas. (Programa PERA I)
Ultrasonido anatómica entre las semana 20-24,
incluyendo una valoración ecocardiográfica fetal completa, la evaluación del
riesgo de preeclampsia con doppler de las arterias uterinas y la evaluación del
riesgo de parto pretérmino con cervicometria transvaginal . (Programa PERA II).
En semana 28
un ultrasonido base para la evaluación del crecimiento fetal con seguimiento a
las 32 semanas. Además a partir de la
semana 34 se debe realizar perfiles biofísicos semanalmente incluyendo la
medición de líquido amniótico y como parámetros adicionales la medición del
tabique interventricular y del pliegue cutáneo abdominal. En la paciente con un
control glicémico inadecuado o con diagnóstico de macrosomia fetal la
vigilancia con perfil biofísico semanal debe ser más temprana.
El peso fetal es comúnmente estimado por
medio de antropometría ultrasonográfica. Se debe avaluar la circunferencia abdominal, la cual es la
más sensible entre los parámetros de biometría fetal para la detección de
macrosomia.
MANEJO DE LA GLICEMIA INTRAPARTO
La
asfixia y la hipoglicemia neonatal se correlacionan con la hiperglicemia
materna durante el parto. Pero
desafortunadamente la normoglicemia materna durante el parto no es garantía de
estabilidad metabólica en el recién nacido en fetos macrosómicos.
El
uso combinado de insulina e infusión de glucosa durante el parto mantiene la
glucosa en rangos normales (80
a 110 mg/dl) y reduce la incidencia de hipoglicemia
neonatal.
No
aplicar dosis de insulina en la
mañana. Se debe realizar una mezcla de Solución salina normal
0.9% 500cc + 50 U de insulina cristalina a 5cc/h (0.5U/h) por bomba de
infusión, acompañado de infusión de Dextrosa al 5% a 100-120cc/h. y se deden
realizar mediciones de Glicemia cada 2 horas para identificar la necesidad de
insulina
El
manejo dependiendo de la glicemia se realizará según el siguiente esquema
Glucosa
capilar/plasm (mg/dl)
|
Dosis
de infusión
U
/ Hora
|
Líquidos Mezcla: 50 U de insulina en 500 cc de SSN
0.9%
|
<
80
|
Parar infusión
|
Parar infusión
|
80-100
|
0,5
U/hora
|
5 cc\hora
|
101-140
|
1,0
|
10 cc\hora
|
141-180
|
1,5
|
15 cc\hora
|
181-220
|
2,0
|
20 cc\hora
|
>220
|
2,5
|
25 cc\hora
|
EVALUACION POSPARTO
Estudios
de seguimiento han determinado que las mujeres con diabetes gestacional pueden
desarrollar diabetes después del embarazo.
Sin embargo una gran cantidad de pacientes pueden no desarrollar la
enfermedad.
Posterior
al parto se debe suspender la infusión de insulina y realizar seguimiento
con glucometrias c / 4 horas. También se
debe suspender la administración ambulatoria de insulina o de hipoglicemiante
oral. EN las pacientes con diabetes pregestacional se debe volver a las dosis
de insulina que manejaban antes del embarazo.
El
seguimiento se debe continuar 6 semanas
posparto con prueba de tolerancia a la glucosa con una carga de 75g de
CHO, tomando los siguientes valores
Normoglicemia
|
Intolerancia
a la Glucosaa
|
Diabetes
Mellitus
|
|
AYUNO
|
< 110 mg/dl
|
≥110 y < 126 mg/dl
|
≥ 126 mg/dl en 2 ocasiones
|
2 HORAS POSTCARGA
|
< 140 mg/dl
|
≥ 140 y < 200 mg /
dl
|
≥ 200 mg/dl con síntomas
|
Si
esta es normal se recomienda repetirla anualmente con consejería acerca de
mantener una buena actividad física, Hb
glicosilada anualmente y control de peso y de los factores de riesgo, ya que
del 10 – 20% de estas pacientes persisten con alteración metabólica y hasta un
40 – 50% se hacen diabéticas a largo plazo.
Factores de riesgo.
·
Obesidad
mórbida (IMC >35)
·
Historia
de diabetes en la familia
·
Historia
de macrosomía fetal (>3700
gramos )
·
Historia
de muerte perinatal no explicada
·
Historia
de anomalías congénitas asociadas a diabetes
·
Mayores
de 35 años
·
historia
de diabetes gestacional
·
hipertensión
arterial
·
antecedente
de preeclampsia
·
síndrome
de ovario poliquístico
·
paciente
con glucosuria en el presente embarazo
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