miércoles, 25 de noviembre de 2009

Diabetes mellitus y gestación

La diabetes mellitus puede ser definida como un desorden crónico del metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas. Clínicamente se reconoce por una
disminución relativa de la insulina y por la presencia de hiperglicemia, glucosuria y cetoacidosis. Cuando los niveles de glicemia existente son muy altos y se mantienen durante un largo período da como resultado cambios degenerativos, micro o macrovasculares de gran importancia en diferentes estadios de la enfermedad.

FISIOPATOLOGÍA
La insulina es una hormona anabólica con un papel crucial en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas; ello promueve la mejor recepción de los aminoácidos, de la lipogénesis, la glucosa y el almacenamiento del glucógeno.
La carencia de insulina da como resultado hiperglicemia y una lipólisis con elevación de los ácidos grasos libres y con esto incrementa la formación de cuerpos cetónicos, acetracetatos y betahidrocarburos. Los niveles elevados de glucosa debilitan la capacidad renal de absorción y producen una diuresis osmótica con deshidratación y pérdida de electrólitos; esa cetoacidosis es una amenaza para la vida de la madre y el feto, como resultado de la carencia relativa de insulina.
La hiperglicemia es tóxica para el desarrollo fetal, porque provoca un incremento de los defectos congénitos en proporción directa con el aumento de la glucosa, y muchos de éstos son fatales para la vida del recién nacido o incapacitantes, por lo que se deben prevenir con un buen control preconcepcional en las mujeres conocidas como diabéticas. Estas anomalías pueden estar presentes en las primeras 8 semanas de gestación, cuando la mayoría de las mujeres aún no han concurrido a la atención prenatal. Por lo tanto, la educación de todas las mujeres diabéticas es fundamental si se desea tener éxitos en las
futuras gestaciones; de aquí la importancia del trabajo de nuestros médicos y enfermeras de la familia en el control del riesgo reproductivo.



 Clasificación de la patología.
Diabetes Tipo I: se denominada antiguamente la diabetes mellitus insulina dependiente o diabetes juvenil. Se produce por una destrucción de las células beta del páncreas por una reacción autoinmune.  Este tipo de paciente no puede sobrevivir si no se administran insulina. Esta forma de diabetes se presenta en niños y adultos jóvenes, siendo entre el 5 al 10% de todos los pacientes diabéticos.
Diabetes Tipo II: es la llamada antiguamente la diabetes mellitus no insulina dependiente o diabetes del adulto. Corresponde a las 90-95% de todos los casos de diabetes. Este desorden se produce por la no respuesta de los tejidos a la acción de la insulina, esto va produciendo que el páncreas disminuya la secreción de esta hormona. La diabetes tipo 2 esta asociada con pacientes de edad, obesidad, historia familiar de diabetes, historia de diabetes gestacional, defecto en el metabolismo de la glucosa, sedentarismo y la raza.
Diabetes Gestacional: es la forma de intolerancia a la glucosa diagnosticada en mujeres durante el embarazo.  Ocurre mas frecuentemente en mujeres afroamericanas, latinas, hindúes.  Afecta al 5-10% de todas mujeres en embarazo.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

En paciente con factores de riesgo se debe realizar curva de tolerancia a la glucosa al inicio del embarazo, si sus valores son normales se debe realizar el test O’sullivan entre las 24 a 28 semanas de gestación.
En paciente con antecedente de diabetes gestacional se debe realizar glicemia prepandial y pospandrial al inicio del embarazo, si sus valores son normales en semana 24 a 28 realizar curva de tolerancia a la glucosa.
 Test de O`sullivan: se realizara como prueba tamizaje entre las semanas 24 a 28, la cual consiste en administra en ayunas una carga de glucosa de 50 gramos y tomar muestras previa a la carga y a la hora de ésta. Los valores normales son menor de 90 mg/dl en ayunas y menor de 140 mg/dl a la hora poscarga. Si el valor poscarga esta entre 140-200 mg/dl se debe realizar una curva de tolerancia a la glucosa. Y si las muestras sus valores son mayores de 126 y 200 mg/dl se realiza diagnostico de diabetes gestacional.
Curva de tolerancia a la glucosa: consiste de dar una carga de glucosa de 100 gramos y tomar muestra en ayunas, una, dos y tres horas posterior a la administración de ésta. Esta es la verdadera prueba diagnóstica para diabetes gestacional.
Valores normales de la curva (mg/dl):
  • ayunas 95
  • 1 hora 180
  • 2 hora 155
  • 3 horas 140.
El diagnostico de diabetes gestacional se realiza si muestra dos o más valores mayores a los normales esperados.

TRATAMIENTO

El objetivo fundamental de iniciar el manejo de esta patología asociada al embarazo, lograr mantener la glicemia por debajo de 95 mg/dl en ayunas y de 140 mg/dl a la hora pospandrial. Además debe estar encaminado a:
  • Mantener un estado metabólico similar a la de una paciente embarazada no diabética
  • Evitar el parto prematuro iatrogénico
  • Detectar sufrimiento fetal
  • Evitar complicaciones maternas asociadas 

Valoración inicial: en la valoración inicial de la paciente con diabetes gestacional se debe realiza una historia clínica completa haciendo énfasis especial énfasis determinar la edad gestacional y en los antecedentes, para identificar a las pacientes de alto riesgo para diabetes gestacional; además un interrogatorio dirigido, y el examen físico y obstétrico general.
Una vez se realice el diagnostico la paciente se le debe instruir para con consecución de un glucómetro con el fin de poder lograr su control glicémico en casa antes y una hora después de cada comida, y que esto valores debe ser registrados y traídos a la consulta (control en una semana).

Dieta: toda paciente deber se valorada por las nutricionistas adscritas a la unidad materno fetal.En paciente  no obesa (IMC 25-27) se debe  diseñar dieta que provea 30 Kcal/Kg/día, en paciente obesa (IMC >27) de 25 Kcal/kg/día, y en paciente con muy delgada (IMC <20) de 35 Kcal/kg/día. Dividir las calorías así: 15% al desayuno, 10% a medias nueves, 25% al almuerzo, 10% a media tarde, 30% en la cena, y 10% antes de acostarse. La distribución de nutrientes así: 50% carbohidratos, 25% de proteínas y 25% de grasas (10% de grasa saturada).
Ejercicio: este debe ir paralelo a la dieta, debido a que el músculo esquelético es que el mayor consumo glucosa periférica. Se recomienda 20 minutos  de ejercicio de tipo isométrico e isotónico, también se puede dar recomendación de caminata activa o bicicleta estática, tres veces por semana. Esta contraindicado en hipertensión, enfermedad cardiaca o obesidad mórbida.
Insulina: se utiliza en la paciente cuando a pesar de las medidas anteriores no se logra un adecuado control glicémico.
Una paciente con mal control metabólico, es aquella que a pesar de dos semanas de dieta y ejercicio quien presente dos valores alterados en sus glucometrias (>95 mg/dl en ayunas o >140 pospandrial).
Objetivo es mantener la glicemia menor de 105 mg/dl (glucometría) idealmente < 95 o 120 mg/dl pospandrial a las 2 horas, y se manejara con insulinas NPH y cristalina.
La dosis de insulina estará en el rango de 0,5 a 1 U/kg/día. Esta se distribuirá de la siguiente manera: administrar 2/3 de la dosis total en la mañana a las 8 am y 1/3 restante de la total en la tarde a las 5 pm. En la mañana se aplicaran 70% de insulina NPH y 30% de insulina cristalina; en la tarde se administrará 50% y 50%.
De igual manera la dosis se calculara dependiendo la edad gestacional así:
  • 1 trimestre 0.7 U por Kg de peso
  • 2 trimestre 0.8 U Kg de peso
  • 3 trimestre 0.9 U Kg de peso
Tipos de insulina

Tipo de insulina
Pico de acción (h)
Total acción (h)
Lis-pro
1
2
Cristalina
2
4
NPH
4
8
Glargina
5
24

Causas de difícil manejo con insulina:Las paciente con difícil manejo ambulatorio en nuestro medio, generalmente presentan dificultades en: la compresión de la aplicación de la insulina, dificultad para obtenerla o para su adecuado almacenamiento, dificultad para seguir la dieta, imposibilidad para hacerse los controles estrictos de glicemia. En estos casos se debe pensar en la hospitalización.
·         Sitio de la inyección: puede presentarse la degradación de la insulina en el sitio de la inyección o por la absorción errática de la misma. La absorción es más rápida en el brazo que en la pierna.
·         Anticuerpos antiinsulinicos: se sospecha en paciente con inestabilidad de las cifras de glicemia. La insulina humana tiene menos antigenicidad.
·         Resistencia de los receptores: hay disminución en el número o en la afinidad; característica de la obesidad
·         Medicamentos que interfiere con la insulina: propanonol (glucogenolisis), etanol (gluconeogénesis), beta miméticos, tiacidas y furosemida (hiperglicemia), corticoides (gluconeogénesis y disminuye la utilización periférica de glucosa).

Hipoglicemiantes orales:  tradicionalmente no se han usado, debido a su repercusión en el feto. En paciente con resistencia a la insulina y anovulación la metformina ha logrado ovulación y por ende obtener embarazos.
·         Glyburide: en una sulfonilurea de segunda generación, su mecanismo de acción consiste en estimula la secreción de insulina por parte de las células β del páncreas y mejora la sensibilidad de la insulina en los tejidos. Con las sulfonilureas de primera generación (Clorpropamida, Tolbutamide) se han observado principalmente hipoglicemia neonatal 5 a 7 días posparto, incremento de malformaciones (microtia, defectos vertebrales, defectos del septum interventricular, anacefalia), posiblemente relacionadas  con el paso transplacentario y la baja tasa de eliminación por parte del feto.  El paso transplacentario en menor con las de segunda generación. La dosis recomendada es de 2.5 mg en la mañana e ir aumentado semanalmente la dosis diaria hasta un máximo de 20 mg día.
·         Metformina: es una biguanida que su mecanismo de acción es disminuir la resistencia de los tejidos a la acción de la insulina e inhibir la gluconeogénesis hepática. Se ha reportado incremento de la presentación de preeclampsia con su uso.  En paciente con síndrome de ovario poliquístico (caracterizado por hiperinsulinemia, anovulación crónica, oligomenorrea e hiperandrogenismo) que logran embarazarse consumiendo este medicamento, se ha observado disminución en la incidencia de abortos y de diabetes gestacional. Dosis de 850 mg dos veces al día, máximo 2,5 gramos.
·         Acarbosa: es un inhibidor de la alfa glucosidasa impidiendo la absorción de los carbohidratos a nivel intestinal, disminuyendo la hiperglicemia postpandrial. Su principal efecto adverso es disconfort gastrointestinal. Dosis de 300 mg día máximo 900 mg.

VIGILANCIA FETAL
El control fetal anteparto es esencial para el manejo de la paciente con diabetes gestacional y aún más que cualquiera otra paciente de alto riesgo obstétrico. 
Esta busca los siguientes objetivos: asegurarnos del bienestar fetal intrauterino, prevenir la muerte súbita anteparto, predecir problemas durante el embarazo y el trabajo de parto, ayuda en la definición de la vía de terminación del embarazo y determinar la edad gestacional.  Debido a esto, el control fetal durante el embarazo debe abarcar pruebas de bienestar fetal, evolución de peso y crecimiento fetal, y evaluación de anomalías congénitas.
Monitoria fetal electrónica: no se ha podido demostrar una clara relación entre la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal y el nivel de acidémia del recién nacido en el hijo de madre diabética.
Una prueba sin estrés reactiva tiene una es un indicador de bienestar fetal.  Los falsos negativos de la prueba (prueba sin estrés reactiva con un feto en mal estado) es de 3,2 por 1000.  Los falsos positivos que son altos, indicando que una prueba no reactiva se puede encontrar en un feto no comprometido.Una prueba de bienestar fetal reactiva es predictiva de bienestar,  si se utiliza cada 5 días.
La prueba de tolerancia a las contracciones (PTC), es uno de los mejores test para determinar la supervivencia fetal en embarazos de alto riesgo.
Si la prueba de no estrés es no reactiva, se debe realizar un estimulo vibroacústico.  Si esta es negativa se realizara un perfil biofísico. La PTC solo se usara en casos excepcionales.
Ecografía:  este estudio es muy importante para el seguimiento de los embarazos de alto riesgo y en especial en las pacientes con diabetes gestacional.  Su uso guante el embarazo tiene como objetivo: control biofísico del embarazo, determinación de la edad gestacional, detección de anomalías congénitas, control del índice de líquido amniótico, monitoreo del crecimiento fetal, determinación del peso fetal para detección antenatal de macrosomia.
Debe incluir una ecografía temprana (8-10 semanas) para determinar la edad gestacional y viabilidad fetal.
Una ecografía de 11-14 semanas para medir la translucencia nucal y la evaluación del riesgo de alteraciones cromosomitas. (Programa PERA I)
Ultrasonido anatómica entre las semana 20-24, incluyendo una valoración ecocardiográfica fetal completa, la evaluación del riesgo de preeclampsia con doppler de las arterias uterinas y la evaluación del riesgo de parto pretérmino con cervicometria transvaginal .  (Programa PERA II).
En semana 28 un ultrasonido base para la evaluación del crecimiento fetal con seguimiento a las 32 semanas.  Además a partir de la semana 34 se debe realizar perfiles biofísicos semanalmente incluyendo la medición de líquido amniótico y como parámetros adicionales la medición del tabique interventricular y del pliegue cutáneo abdominal. En la paciente con un control glicémico inadecuado o con diagnóstico de macrosomia fetal la vigilancia con perfil biofísico semanal debe ser más temprana.
El peso fetal es comúnmente estimado por medio de antropometría ultrasonográfica. Se debe avaluar la circunferencia abdominal, la cual es la más sensible entre los parámetros de biometría fetal para la detección de macrosomia.
MANEJO DE LA GLICEMIA INTRAPARTO
La asfixia y la hipoglicemia neonatal se correlacionan con la hiperglicemia materna durante el parto.  Pero desafortunadamente la normoglicemia materna durante el parto no es garantía de estabilidad metabólica en el recién nacido en fetos macrosómicos.
El uso combinado de insulina e infusión de glucosa durante el parto mantiene la glucosa en rangos normales (80 a 110 mg/dl) y reduce la incidencia de hipoglicemia neonatal. 
No aplicar dosis de insulina en la mañana. Se debe realizar una mezcla de Solución salina normal 0.9% 500cc + 50 U de insulina cristalina a 5cc/h (0.5U/h) por bomba de infusión, acompañado de infusión de Dextrosa al 5% a 100-120cc/h. y se deden realizar mediciones de Glicemia cada 2 horas para identificar la necesidad de insulina
El manejo dependiendo de la glicemia se realizará según el siguiente esquema

Glucosa capilar/plasm (mg/dl)
Dosis de infusión
U / Hora
Líquidos  Mezcla: 50 U de insulina en 500 cc de SSN 0.9%
< 80
Parar infusión
Parar infusión
80-100
0,5 U/hora
5 cc\hora
101-140
1,0
10 cc\hora
141-180
1,5
15 cc\hora
181-220
2,0
20 cc\hora
>220
2,5
25 cc\hora

  EVALUACION POSPARTO
Estudios de seguimiento han determinado que las mujeres con diabetes gestacional pueden desarrollar diabetes después del embarazo.  Sin embargo una gran cantidad de pacientes pueden no desarrollar la enfermedad.
Posterior al parto se debe suspender la infusión de insulina y realizar seguimiento con  glucometrias c / 4 horas. También se debe suspender la administración ambulatoria de insulina o de hipoglicemiante oral. EN las pacientes con diabetes pregestacional se debe volver a las dosis de insulina que manejaban antes del embarazo.
El seguimiento se debe continuar  6 semanas posparto con prueba de tolerancia a la glucosa con una carga de 75g de CHO,  tomando los siguientes valores


Normoglicemia
Intolerancia a la Glucosaa
Diabetes Mellitus
AYUNO
< 110 mg/dl
≥110 y < 126 mg/dl
≥ 126 mg/dl en 2 ocasiones
2 HORAS POSTCARGA
< 140 mg/dl
≥ 140 y < 200 mg / dl
≥ 200 mg/dl con síntomas

Si esta es normal se recomienda repetirla anualmente con consejería acerca de mantener una buena actividad física,  Hb glicosilada anualmente y control de peso y de los factores de riesgo, ya que del 10 – 20% de estas pacientes persisten con alteración metabólica y hasta un 40 – 50% se hacen diabéticas a largo plazo.
Factores de riesgo.
·         Obesidad mórbida (IMC >35)
·         Historia de diabetes en la familia
·         Historia de macrosomía fetal (>3700 gramos)
·         Historia de muerte perinatal no explicada
·         Historia de anomalías congénitas asociadas a diabetes
·         Mayores de 35 años
·         historia de diabetes gestacional
·         hipertensión arterial
·         antecedente de preeclampsia
·         síndrome de ovario poliquístico
·         paciente con glucosuria en el presente embarazo




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