Técnicas de Tamización
Una técnica de tamización no es una técnica diagnostica, sino de detección temprana de una población en riesgo de adquirir una enfermedad. La técnica válida para tamizar el cáncer de cuello uterino es la citología cervicovaginal. Su eficacia y eficiencia han sido corroboradas ampliamente en aquellos países en los que se ha aplicado de una forma programada, sistémica y continuada.
Citología
Es el procedimiento que se realiza con el fin de tomar una muestra para análisis de las células del canal endocervical y exocervicales que permiten detectar anormalidades como cáncer. La técnica de fue desarrollada por George Nicholas Papanicolaou, razón por la cual también es conocida con el nombre de prueba de Papanicolaou. Esta técnica debe seguir el sistema de Bethesda de reporte de la citología Cervicovaginal.
RECOMENDACIONES Y/O PRECAUCIONES
a. No tomar la citología durante los días de comienzo y fin de la menstruación
b. Realizar la toma de citología antes de la palpación bimanual o tacto
c. No usar lubricantes para la introducción del espéculo, Excepto en casos sequedad de la mucosa vaginal se puede humedecer el especulo con solución salina o agua
d. El examinador debe mantener una posición cómoda y contar con la iluminación adecuada que le permita visualizar el cuello uterino
e. Mantener el equipo a utilizar cercano del área de trabajo
f. Previo a la toma de la muestra se debe indicar a la paciente que evite realizar duchas vaginales y haber tenido relaciones sexuales 24 horas antes.
PROCEDIMIENTO:
• Proveer un ambiente privado para mantener su intimidad y confianza teniendo en cuenta que el procedimiento genera temor y ansiedad.
• Diligenciar el formato suministrado que contenga: Nombre de la paciente, información clínica pertinente, responsable de la toma
• Marque la lamina con lápiz de punta de diamante ocupando 1/3 (extremo)
• Realizar lavado médico de manos antes y después del procedimiento
• Solo exponer la zona del cuerpo del paciente necesaria
• Solicitar a la paciente la acomodación en camilla, colocación de bata y desocupar la vejiga.
• Solicitar a la paciente que se coloque en posición ginecológica con los muslos en abducción y rotación externa.
• Ubicar la luz de la lámpara hacia el periné y acercar el equipo necesario.
• Colocarse guantes de manejo.
• Realizar especuloscopia.
• Para recoger la muestra del cuello cervical ( toma exocervical ) utilice la espátula de Ayré , girarla 360° en sentido de las manecillas de reloj , esta maniobra evita tomar células con hematíes
• Luego extender con maniobra de un solo paso el material celular de la espátula de Ayré en forma uniforme sobre un lado ( 1/3 del portaobjetos).
• Para recoger la muestra del Endocervix ,tome el cepillo ( citobrush) , el cual se introduce en el canal l y gírelo 180°, frote en un solo sentido la muestra recogida en el1/3 restante del portaobjetos.
• Aplicar inmediatamente la solución fijadora ( Alcohol de 96°) con el rociador a una distancia de 25 cm, y dejar secar al aire libre.
• Retirar el espéculo evitando los pinzamientos de la mucosa.
• Facilitar la comodidad de la paciente indicándole que ha finalizado el procedimiento y se puede vestir nuevamente.
• Enviar la muestra para su análisis
• Informarle a la paciente la importancia de conocer sus resultados y asistir a citas de control.
Cuando se habla de citología cervico . vaginal se tiene q hablar de el sistema Bethesda, el cual se originó en, Maryland, en 1988, en un seminario organizado por el National Cáncer Institute de los EstadosUnidos. Los participantes concluyeron que la clasificación de
Papanicolaou no se considera aceptable en la práctica modernade la citología, por cuanto no corresponde a los conocimientos actuales sobre lesiones cérvico-vaginales. El fin principal de este sistema es comunicar al médico solicitante la mayor información posible para ser utilizada en el manejo de la paciente, a través de un informe descriptivo en el que se incluyan todos los aspectos citológicos (a nivel hormonal, morfológico y microbiológico).
PARÁMETROS
1.- Valoración De La Idoneidad De La Muestra Para Su Estudio Diagnostico Información importante que no se había tomado en consideración.
Frotis adecuado para diagnóstico con presencia de: células endocervicales conservadas; células de metaplasia escamosa.
Frotis limitado por: datos incompletos; material celular escaso; fijación deficiente; hemorragia; presencia de exudado inflamatorio; ausencia de células endocervicales
Frotis inadecuado para diagnóstico por: presencia de hemorragia intensa; mala fijación
2.- Infecciones. Su presencia puede sugerirse a partir delexamen citológico: Flora normal, Flora mixta, Gardnerella, Leptotrix, Clamidia, Tricomonas, Candida, Otros
3.- Anomalías De Las Células Epiteliales Las nuevas directrices en estos criterios, se resumen acontinuación:
CATEGORIZACIÓN BETHESDA: Células del epitelio escamoso sin cambios inflamatorios, ni sugestivos de malignidad, con alteraciones por inflamación leve, con alteraciones por inflamación moderada, con alteraciones por inflamación severa.
ATIPIAS Este término se emplea exclusivamente cuando los hallazgos citológicos son de importancia indeterminada. ASCUS (Atipias epiteliales de significado indeterminado), ASGUS (Atipias glandulares de significado indeterminado) Cambios citológicos relacionados con exposición a Radio – Quimioterapia.
LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS. Se designaron dos términos diagnósticos dentro de esta categoría:
LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIE): Incluye los casos con cambios celulares asociados con Infección del Virus del Papiloma Humano VPH y los asociados con displasia leve: NIC I. LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIE): Incluye los casos con cambios celulares que sugieran displasia moderada o
grave, así como el carcinoma in situ
4.- Evaluación Hormonal Define si el patrón hormonal es o no compatible con la edad e historia de la paciente. Células Basales/ intermedias/superficiales.
5.- Recomendaciones:
Repetir examen, Referir a hospital, Control no antes de 3 meses, Control no antes de 6 meses, Control no antes de 1 año, Colposcopia, Biopsia.
El comienzo del coito antes de los 20 años, y de manera marcada las que comienzan antes de los 18 años de edad, hace que aumente la probabilidad de padecer un cáncer cervicouterino, cuando se comparan estas mujeres con las que comienzan después de los 20 años. Asimismo, cuanto más compañeros sexuales tenga una mujer, más probabilidades tendrá de padecer cáncer del cuello. Si el compañero sexual, por su parte,
es promiscuo, la probabilidad es aún mayor. Las enfermedades de trasmisión sexual, especialmente las causadas por los llamados oncovirus, en las que la infección por el papiloma viral humano (HPV) se considera la causa principal, aumentan la probabilidad
de padecer cáncer del cuello. Actualmente se cree que ciertos tipos del HPV son el factor etiológico central en la aparición del cáncer del cuello del útero y de sus lesiones precursoras, dado que en el mundo entero este tipo de cáncer es el más común en la mujer, con excepción del cáncer de mama.
Este descubrimiento implica que se ha identificado uno de los carcinógenos más importantes que afectan a la mujer hasta la fecha, aunque la causa principal del cáncer de mama sigue siendo un enigma. Hoy se conocen más de 75 serotipos diferentes de
HPV. Su importancia radica en su fuerte asociación con todos los tipos de cáncer del tracto genital inferior, en hombres y mujeres, y en que ciertos tipos pueden ser un factor causal necesario, aunque insuficiente, para el desarrollo de este tipo de cáncer.
CLASIFICACIÓN DEL VIRUS HPV SEGÚN
SU POTENCIALIDAD O RIESGO ONCOGÉNICO
1. Bajo riesgo: 6; 11; 41; 42; 43 y 44.
2. Riesgo medio: 31; 33; 35; 39; 51 y 52.
3. Alto riesgo: 16; 18; 45 y 56.
Hasta el momento según estudios realizados en diferentes sitios, los tipos 16 y 18 parecen los más potencialmente peligrosos. Hace algún tiempo se dio importancia a la infección por el virus del herpes simple tipo II (HSV-2); sin embargo, estudios recientes sugieren que la asociación de HSV-2 y carcinoma del cuello uterino es más una coincidencia que una causa-efecto.
El número de embarazos llegados a término también favorece la aparición de cáncer, debido a que la mujer durante el embarazo tiene cierto grado de inmunodepresión por tanto, mientras más veces una mujer haya estado inmunodeprimida durante períodos de 9 meses, más probabilidades tendrá de desarrollar cáncer en general. Otros factores considerados en la actualidad son: hábito de fumar, uso de métodos anticonceptivos, factores socio-demográficos, inmunodepresión y hábitos dietéticos.
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
El cuello uterino presenta 2 tipos de epitelio: el pavimentoso estratificado que reviste el exocérvix que se proyecta en la vagina, y el cilíndrico simple, formado de hendiduras que son comúnmente conocidas como glándulas endocervicales. El endocérvix y el exocérvix
se encuentran uno con el otro en el punto de unión escamocolumnar. Por lo general, en las mujeres jóvenes esta conjunción se encuentra localizada más o menos
al nivel del orificio externo del cuello, pero en las mujeres menopáusicas penetra más arriba dentro del canal cervical.
El adenocarcinoma del cuello se origina en el epitelio cilíndrico simple del canal cervical y es el menos frecuente, pero debido a su forma de crecimiento tiene peor pronóstico que el carcinoma epidermoide. En la clasificación histológica, un tumor se diagnostica con su porción más diferenciada y se clasifica en grados según su porción menos diferenciada.
Ésta se denomina clasificación de Brothers, y está basada fundamentalmente en la anaplasia celular:
Grado I. 25 % de anaplasia celular.
Grado II. 25 a 50 % de anaplasia celular.
Grado III. 50 a 75 % de anaplasia celular.
Grado IV. más de 75 % de células anaplásicas.
Criterios clínicos de extensión. La extensión de este tipo de cáncer puede efectuarse en tres formas principales: propagación por continuidad, propagación
a los ganglios linfáticos y metástasis a distancia. Propagación por continuidad. Puede ser:
1. Hacia delante: vejiga y uréter.
2. Hacia atrás: recto
3. Hacia los lados: parametrio.
4. Hacia arriba: cuerpo del útero.
5. Hacia abajo: vagina.
Propagación a los ganglios linfáticos. Los vasos linfáticos pueden sufrir invasión, incluso por tumores en estadios tempranos. El tumor tiende a localizarse en la luz del canal linfático y desde ahí propagarse por extensión directa. Aunque las posibilidades son diversas de un caso a otro, los ganglios más frecuentemente afectados son los paracervicales, hipogástricos, iliacos externos y obturadores. Éstos son los llamados ganglios linfáticos primarios. Los conocidos como ganglios secundarios (sacros, iliacos comunes, aórticos e inguinales) se afectan con menos frecuencia.
Metástasis a distancia. La invasión vascular sanguínea y linfática permite al tumor diseminarse a partes distantes del organismo. Aproximadamente 30 % del total de las pacientes que fallecen por cáncer cervicouterino, presentan metástasis en hígado, pulmones, bazo y en menor proporción en otras vísceras.
• Estadio I. Tumor limitado al cérvix.
Ia. Carcinoma preclínico, diagnosticado sólo al microscopio.
Ia1.Invasión mínima del estroma, microscópicamente evidente
Ia2. Lesión detectada microscópicamente y que se puede medir. No debe tener una profundidad mayor de 5 mm ni una extensión horizontal mayor de 7 mm.
Ib. Lesiones mayores que Ia2, aunque no se vean clínicamente.
• Estadio II. Tumor que se extiende fuera del cérvix sin afectar a la pared pélvica. Puede afectar a la vagina, pero no a su tercio inferior.
IIa. Sin afectación obvia del parametrio.
IIb. Afectación obvia del parametrio
• Estadio III. Tumor que afecta a la pared pélvica o al tercio inferior de la vagina o con hidronefrosis.
IIIa. Sin extensión a la pared pélvica, pero con afectación del tercio inferior de la vagina.
IIIb. Extensión hasta la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcionante.
• Estadio IV. Tumor que afecta a vejiga, recto o con metástasis a distancia.
IVa. Extensión del crecimiento a órganos adyacentes. (Afectación de mucosa rectal o vesical)
IVb. Metástasis a distancia
SÍNTOMAS
Lo primero que debe tener siempre presente el médico en esta entidad es que el cáncer en la etapa 0 (carcinoma in situ) es asintomático; es más, la mayoría de las pacientes en etapa Ia tampoco presentan síntomas, o sea, este cáncer en sus etapas precoces no ofrece síntomas que permitan su diagnóstico. En etapas más avanzadas los síntomas principales son: metrorragia, leucorrea y dolor. Al principio la metrorragia será en forma de manchas que la paciente relacionará con el coito, con esfuerzos físicos, incluso con una defecación dificultosa. Lamentablemente, en muchos casos la pérdida sanguínea no se produce hasta que la enfermedad está avanzada. El sangramiento puede ir incrementándose en etapas avanzadas y, en ocasiones, puede ser profuso en los estadios finales y ser la hemorragia incoercible la causa directa de lamuerte de la paciente.
Al inicio puede aparecer un flujo anormal, por lo general oscuro, aun antes de que aparezca la hemorragia, especialmente en el caso del adenocarcinoma. Sin embargo, en un período más o menos prolongado, el flujo aparece teñido de sangre, y da al contenido vaginal un aspecto de agua de lavado de carne. Pero esta característica es tardía y en los carcinomas pequeños sólo aparece una leucorrea discreta. En los cánceres avanzados, el foco tumoral casi siempre se encuentra colonizado por gérmenes sépticos, que unido a la necrosis del tumor, comunican al exudado un olor fétido insoportable. El dolor aparece muy tarde. Cuando una paciente consulte por dolor y el factor que está causando ese dolor sea un cáncer del útero, éste se encuentra ya, por lo menos, en etapa III.
En etapas avanzadas aparecen otros síntomas que están en dependencia del órgano que ha sido alcanzado por el proceso. Así, cuando ha sido tomada la vejiga habrá polaquiuria, disuria, tenesmo vesical y hematuria; si se afectan los uréteres, ya sea por compresión o
por infiltración tumoral, existirá una obstrucción del flujo renal con hidronefrosis y pielonefritis.
Se presentarán, además, síntomas generales como son: anemia, anorexia, pérdida de peso y astenia.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de esta entidad lo realmente eficaz es establecerlo en una etapa precoz.
Poco o nada podrá ayudar la clínica en las etapas tardías de este cáncer. Sin embargo, afortunadamente, hay varios métodos que son de ayuda efectiva en el diagnóstico temprano de esta entidad. La utilización sistemática de esos métodos proporciona una situación ventajosa para establecer el diagnóstico. La metodología es la siguiente:
1. Estudio de la citología cervicovaginal.
2. Colposcopia.
3. Prueba de Schiller.
4. Biopsia.
5. Examen clínico.
COLPOSCOPIA
La colposcopia, ideada por Hinselmann en 1925, consiste en una exploración más minuciosa del cuello del útero, realizada por medio de un sistema óptico que proporciona una visión estereoscópica y aumentada-Hasta el momento este es un equipo que se utiliza al nivel de las consultas especializadas de Patología de Cuello.
PRUEBA DE SCHILLER
Constituye un método muy simple, al alcance del médico general, y consiste en impregnar el cuello con solución de Lugol. Se basa en el principio de reacción del yodo con el glucógeno que contienen las células normales del epitelio cervicovaginal, el que en condiciones normales tomará una coloración caoba oscuro homogénea No se trata de una prueba de malignidad que por sí sola sea suficiente, pero suministra una orientación interesante para el establecimiento de un diagnóstico posterior.
BIOPSIA
Este método se practica, sobre todo, siempre que se traten de confirmar los resultados de los distintos métodos de diagnóstico precoz (prueba citológica, prueba de Schiller o colposcopia); es el método que dará el diagnóstico de certeza.
EXAMEN CLÍNICO
Deliberadamente se ha dejado este método para el final, no porque no tenga una gran importancia, sino, al contrario, porque lo verdaderamente eficaz contra este tipo de cáncer es su diagnóstico precoz, y como hemos señalado con anterioridad, en esas etapas el cáncer, desgraciadamente, no ofrece manifestaciones clínicas. No obstante, debe conocerse su cuadro clínico. Descritos sus síntomas, ahora se referirán los posibles hallazgos durante el examen físico, los que estarán en relación con la etapa clínica en que se encuentre el cáncer.
TRATAMIENTO
Lo ideal para el tratamiento de cualquier enfermedad es que uno pudiera hacer que ésta no apareciera;pero conociendo la epidemiología del cáncer del cuello uterino, no es difícil comprender que la factibilidad de aplicación de medidas profilácticas en esta entidad tendría pocas probabilidades. Sin embargo, las principales serían lograr que el inicio de las relaciones sexuales se pospusiera hasta por lo menos después de los 18 años de edad; evitar la promiscuidad sexual y las enfermedades de trasmisión sexual, principalmente las debidas a oncovirus (HPV), mediante el uso del condón. Es posible que el incremento en el empleo de este método, que se está observando en el mundo por temor al SIDA, quizás traiga aparejada una disminución de las ETS en general.
Ya hemos expuesto, que las etapas avanzadas de este cáncer y, por lo tanto, la muerte, se pueden prevenir o al menos disminuir de forma notable, mediante la pesquisa de las mujeres en riesgo y con la aplicación del correcto tratamiento de las lesiones preinvasoras. En la última década, el tratamiento de las lesiones preinvasoras (NIC) ha gravitado hacia el uso de métodos conservadores ambulatorios. Esto se ha debido a varios factores: el desarrollo de la colposcopia; un mayor conocimiento de la historia natural de la NIC, y la disponibilidad de tecnologías terapéuticas ambulatorias eficaces y de bajo costo, como la criocirugía, y el procedimiento de excisión electroquirúrgica con electrodos cerrados.
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