jueves, 12 de noviembre de 2009

Hemorragia Uterina Anormal

La hemorragia uterina anormal es la perdida de mas de 80 ml de sangre durante el perior menstrual. Es frecuente en la prectica gencologica, contribuyendo con el 15% de las consultas y 25% de los procedimientos quirúrgicos. Las características normales del ciclo menstrual le confieren una duración promedio de 28 dias, con una perdida sanguínea de 35ml, y que se prolonga por un lapso de cuatro días.

Características del ciclo menstrual.

Característica

promedio

variación

Anormales

Duración del ciclo

28 días

21 – 35 días

<>35 días

Duración del flujo

4 días

1 – 8 días

>8 días

Perdida sanguínea

35 ml

20 a 80 ml

> 80 ml

La hemorragia uterina anormal se caracteriza por la pérdida sanguínea en momentos anormales o inesperados, o por fluidos excesivos en la fecha prevista.

Alteracion:

En la calidad del ciclo:

Menorragia: Hemorragia excesiva a intervalos regulares

Menometroragia: Hemorragia prolongada e irregular

Hemorragia Intermenstrual: Hemorragias que ocurren entre ciclos normales

En la frecuencia del ciclo:

Polimenorrea: Hemorragia a intervalos menores de 21 dias

Oligomenorrea: hemorragia a intervalos mayores de 35 dias

En la duración del ciclo:

Hipermenorrea: hemorragia que dura más de 3 dias

Hipomenorrea: henoragia que dura menos de 3 dias

Hemorragia postmenepausia: hemorragia que ocurre más de un año después de la menopausia.

ETIOLOGIA:

La hemorragia uterina anormal se puede deber a tres tipos: 1)la debida a causas organicas, 2)la producida por anovulaciones u oligoovulacion, también llamada hemorragia uterina disfuncional, 3) la originada en una causa obstétrica.

Cada una se presenta en grupos etareosespecificos; es asi como se observa que la frecuencia de alteraciones significativas aumenta progresivamente con la edad, y en el grupo de pacientes en edad reproductiva, siempre se debe sospechar hemorragia relacionada con el embarazo.

Causas de hemorragia uterina anormal

Tipo de causa

Definicion

De origen obstétrico

Aborto


Embarazo ectópico


Enfermedad trofoblastica gestacional

Infecciones

Cervicitis


Vaginitis


Endometritis


Ooforitis

Neoplasias


Cuello uterino

Neoplasia intraepitelial cervical


Pólipos


Carcinoma invasor

Endometrio

Hiperplasia


Pólipos


Carcinoma

Miometrio

Leiomiomas


Sarcomas

Ovario

Tumores productores de estrógenos

Anomalias uterinas

Adenomiosis


Alteraciones en la fusion de los conductos de muller

Enfermedades sistemicas

Trastornos en la coagulación


Tiroidopatias


Hepatopatías


Diabetes mellitus


Alteraciones hipofisiarias

Iatrogenia

Uso de anticonceptivos


Dispositivo intrauterino


Terapia de reemplazo hormonal

HEMORRAGIA EN PREPUBERALES

Las causas fundamentales se analizan a continuación:

1. Las lesiones vulvares como irritaciones pueden originar prurito, escoriaciones o fisuras vulvares que pueden sangrar, pero también lo provoca el prolapso uretral, los condilomas o moluscos contagiosos, aunque su diagnóstico diferencial se hace relativamente fácil dados sus carácteres clínicos.

2. Los cuerpos extraños en la vagina son frecuente causa de transudado abundante, a veces hematopurulento y pueden ser indicadores de abuso sexual. Su diagnóstico se establece generalmente por el examen rectal e inspección vaginal.

3. La pubertad precoz es aquella que se inicia antes de los 8 años de edad y se caracteriza de diversas formas cuando es isosexual con los cambios incipientes; son comunes al sexo fenotípico del individuo y se designa como verdadera cuando es de origen central, con activación de la unidad del hipotálamohipófisis y como periférica en la seudopubertad precoz, cuando la secreción de las hormonas en la periferia (a menudo hiperplasia) estimula el desarrollo pubertal.

4. Los traumatismos como causas de hemorragia genital son en estos momentos muy frecuentes, sobre todo por las caídas a horcajadas en las bicicletas; en este caso producen hematomas en los labios, lo que los diferencia del abuso físico y el abuso sexual, en los que se observan lesiones penetrantes de la horquilla y del anillo himeneal.

HEMORRAGIA EN LA ADOLESCENCIA:

Para valorar la hemorragia vaginal en la adolescencia es necesario conocer los ciclos menstruales normales, considerando que durante los 2 primeros años después de la menarquía la mayor parte de los ciclos son anovulatorios, a pesar de los cuales se valora como regularidad los límites aproximados entre 21 y 40 días.

Es difícil de precisar la cantidad de la pérdida menstrual de sangre, por lo que lo más frecuente es preguntar por la cantidad de toallas higienicas o tapones usados durante un día de su ciclo menstrual; lo más común es que sean 3 a 5 almohadillas por día; pero este valor no es absoluto, ya que la cantidad de sangre menstrual contenida en cada tapón o almohadilla puede variar, La variabilidad en la duración del ciclo es mayor durante la adolescencia que durante la vida adulta; por tanto, es aceptable la irregularidad si no hay anemia o hemorragia importantes. Sin embargo, deberá pensarse en valorar las posibles causas de menstruación anormal en las niñas o jóvenes, cuyo ciclo se encuentra de manera sostenida fuera de los límites normales

Diagnóstico Diferencial

Anovulación. La hemorragia anovulatoria puede ser demasiado frecuente, prolongada o intensa particularmente después de un intervalo prolongado de amenorrea. El origen de este fenómeno está en relación con fallos en el mecanismo de retroalimentación, en el cual las grandes concentraciones ocasionan disminución de la hormona GNRH y, por ende, disminución de la FSH, y subsiguiente disminución de la concentración de estrógenos.

Hormonas exógenas. La hemorragia anormal que se experimenta mientras la mujer está tomando hormonas exógenas suele tener una causa muy distinta a la que se produce sin manipulación hormonal. El empleo de anticonceptivos orales se asocia a la hemorragia intermenstrual que se produce hasta en 30 % de las mujeres durante el primer ciclo de empleo del comprimido combinado

Anomalías hematológicas. En la adolescencia debe valorarse que el sangramiento anormal puede ser de causa hematológica, por lo que en adolescentes con hemorragia excesiva o anormal se comprobó como primera anomalía hematológica la púrpura trombocitopénica idiopática seguida de la enfermedad de Von Willebrand.

Infecciones. La hemorragia irregular o poscoital puede ser originado por cervicitis, sobre todo ocasionada por Chlamydia trachomatis u otros gérmenes de trasmisión sexual, que aparecen con mayor frecuencia en las adolescentes promiscuas.

SANGRAMIENTO EN LA EDAD REPRODUCTIVA

Más allá del primero al segundo año que siguen a la menarquía, los ciclos menstruales se ajustan por lo general entre 21 y 40 días, con una duración de menos de 7 días. En la medida que la mujer se aproxima a la menopausia la duración del ciclo se hace más irregular, puesto que cierta cantidad se hace anovulatorias, aunque más a menudo la causa de la hemorragia es hormonal. Por hábito se pensará que la hemorragia está relacionada con el embarazo (aborto espontáneo o embarazo ectópico), y como parte de la valoración de la hemorragia anormal se trataría de obtener una prueba del embarazo. Al inicio de este capítulo se definieron los términos para describir la menstruación anormal y por ende definir la normal.

Diagnóstico Diferencial

Hemorragia uterina disfuncional. Es la hemorragia anormal para la cual no se identifica una causa específica. Implica más a menudo un mecanismo de anovulación, aunque no todas las hemorragias que están fuera de los límites normales son anovulatorias. La mayor parte de los casos de hemorragia anovulatoria son consecuencia de un síndrome conocido como "supresión de estrógenos". Al no ocurrir la ovulación y la producción de progesterona, el endometrio reacciona proliferando.

Hemorragia relacionada con el embarazo. El aborto espontáneo puede manifestarse como hemorragia excesiva prolongada.

La mujer puede no percatarse de que ha concebido y solicitar asistencia médica a causa de un sangramiento anormal. Si se descarta la presencia de un embarazo ectópico, el tratamiento de un aborto se realizará mediante legrado por curetaje o aspiración.

Hormonas exógenas. La hemorragia irregular que se presenta mientras la mujer está empleando hormonas anticonceptivas debe considerarse desde un punto de vista distinto al que se produce en ausencia del empleo de hormonas exógenas. Durante el primer y tercer meses del empleo de anticonceptivos orales en 30 a 40 % de las usuarias se produce hemorragia por supresión o intermenstrual.

No se ha podido aclarar con precisión el mecanismo del sangramiento irregular cuando se utilizan métodos que consisten en progestágenos solos, quizás se relacione con supresión incompleta de la actividad folicular y elevaciones periódicas de estradiol. Se ha reportado que al añadir estrógenos orales mejora el problema hemorrágico en las mujeres que usan DMPA, levonorgestrel subdérmico. En ocasiones se han empleado con éste anticonceptivos orales combinados, lo que ha permitido al médico y a la paciente la valoración de la tolerancia a esta hormona y su obediencia al tratamiento con anticonceptivos orales. Se ha demostrado que el empleo de fármacos antinflamatorios no esteroideos provoca disminución en el sangramiento menstrual.

tto

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