domingo, 22 de noviembre de 2009

Menopausia


La menopausia representa el final de la vida reproductiva para la mujer, lo que puede ser un alivio si no desea tener más hijos o un gran motivo de depresión si desea tenerlos.

La menopausia, en sentido estricto, es la cesación de la menstruación debido a la depleción de los folículos ováricos. Por su parte, el climaterio femenino implica la desaparición de las menstruaciones y una serie de síntomas somáticos y psicológicos que se presentan en esta etapa de la vida de la mujer. En otras palabras, la menopausia es

un síntoma del síndrome del climaterio femenino, ya que el climaterio también ocurre en el hombre. Sin embargo, en la práctica, el término menopausia es usado como sinónimo de climaterio femenino La menopausia se produce alrededor de los 50 años. Cuando ocurre antes de los 40 años se considera prematura y tardía si se produce después de los 52 años.

Menopausia

Ausencia de la menstruación debido a la depleción de los folículos ováricos

Menopausia precoz

Menopausia antes de los 40 años

Menopausia tardia

Menopausia después de los 52 años

Climaterio femenino

Síndrome que incluye una serie de síntomas somáticos y psicológicos que se presentan

junto con la menopausia

Período premenopáusico

Período de la vida de la mujer anterior a los síntomas menopáusicos

Período perimenopáusico o de transición

menopáusica

Período desde el comienzo de los síntomas climatéricos hasta la cesación de las menstruaciones. Dura unos 3 a 5 años y se caracteriza por las alteracionesen el flujo o la frecuencia menstrual, por las alteraciones sicosomáticas y por los valores de FSH ≥ 15 mU/mL en la fase folicular temprana

Período posmenopáusico

Período de la vida de la mujer después de la menopausia. Se caracteriza por la ausencia de menstruación y por los valores

de FSH > 30 mU/mL.

La menopausia comprende un período perimenopáusico y un período posmenopáusico.

El período perimenopáusico, o período de transición menopáusica, dura unos 3-5 años. Se caracteriza por las alteraciones en el flujo o la frecuencia menstrual, las alteraciones sicosomáticas y por los valores de hormona foliculoestimulante (FSH mayor que 15 mU/mL en la fase folicular temprana. El período posmenopáusico se caracteriza por la presencia de amenorrea y por losvalores de FSH mayores que 30 mU/mL. 5-7 El diagnóstico del período perimenopáusico solamente puede hacerse con certeza en estudios longitudinales, pero el 69 % de las pacientes con oleadas de calor por lo menos

una vez al día, con irregularidades menstruales y con oligomenorrea ≥ 60 días en su último período menstrual, son perimenopáusicas desde el punto de vista hormonal. Con estos elementos clínicos puede intentarse una clasificación del estado de la paciente cuando no se puedan hacer estudios hormonales.

La menopausia se produce alrededor de los 50

  • años, con ligeras variaciones geográficas
  • La osteoporosis es la principal causa de morbilidad y mortalidad en la mujer postmenopáusica
  • Las enfermedades coronarias aumentan su frecuencia después de la menopausia y, junto con las enfermedades cerebrovasculares, son la principal causa de muerte en la mujer
  • El riesgo de cáncer de mama es menor en las mujeres posmenopáusicas
  • La edad tardía de la menopausia aumenta el riesgo de cáncer de colon
  • El estudio de la WHI no recomienda el uso de estrógenos conjugados y acetato de medroxiprogesterona para prevenir las complicaciones crónicas de la menopausia
  • Se calcula que una de cada 4 a 6 mujeres posmenopáusicas recibía tratamiento hormonal de remplazo antes del estudio de la WHI.

El climaterio comienza por un agotamiento de las reservas ováricas de ovocitos; al faltar éstos no existe la maduración de los folículos y el sistema granulosofolicular desaparece como glándula endocrina. Los estrógenos no se eliminan del todo, ya que se originan a expensas de los andrógenos formados en el intersticio ovárico y en la zona reticular suprarrenal; pero estos estrógenos nunca alcanzan los niveles existentes en la

vida fértil. La consecuencia más inmediata de la falta de retroalimentación negativa del estradiol sobre el hipotálamo es la producción aumentada de los factores liberadores de gonadotropinas y, por consiguiente, aumento de la liberación de las mismas En esta etapa todo el sistema endocrino se afecta: tiroides, suprarrenal, paratiroides y se plantea que hasta el páncreas; pero el cambio más importante es en el metabolismo de las catecolaminas, por el exceso de la nonadrenalina, responsable de uno de los síntomas del climaterio, que son los sofocos. No siempre en el climaterio existe un síndrome de hipoestrinismo, sobre todo en la perimenopausia, que evoluciona en el inicio con hiperestrinismo y que se manifiesta clínicamente por trastornos menstruales con sangramiento anormal y con una buena respuesta a la terapéutica con progesterona.

DIAGNÓSTICO

Se basa en los antecedentes referidos por la mujer a partir de los 45 años de edad, que consisten en una serie de síntomas nuevos y por el comienzo de trastornos

en su ciclo menstrual. Estos fenómenos no se presentan en forma brusca, sino gradual y progresiva en el caso de que la menopausia sea natural. Si ésta es artificial, por cirugía o radiaciones, la forma de aparición sí es brusca y de mayor intensidad.

Este diagnóstico se basa en una serie de síntomas y signos que explicaremos a continuación: otro aspecto en el diagnóstico es el médico-social, ya que se sabe que los factores sociales impactan sobre los procesos biológicos del climaterio.

La percepción de los síntomas por la mujer, evaluación de la influencia del condicionamiento de género, la relación de pareja, el desempeño de las tareas domésticas, la doble jornada laboral y el papel de cuidadora de niños y ancianos, así como su posición en el espacio público y su proyecto de vida, pueden influir de forma negativa o positiva en esta etapa de la vida de la mujer.

SÍNTOMAS DEL CLIMATERIO

Los síntomas de esta etapa se deben a 3 situaciones fundamentales:

1. Disminución de la actividad ovárica.

2. Factores socioculturales.

3. Factores psicológicos del propio carácter y personalidad de la mujer.

A este conjunto de síntomas y signos se le denominasíndrome climatérico, que puede ser leve, moderado o crítico de acuerdo con la intensidad y afectación de la calidad de vida de la mujer de edad mediana.

Síntomas a corto plazo

El síntoma más frecuente y que motiva a la mujer a pedir ayuda médica es el sofoco que está presente en 70 % de las mujeres en la etapa del climaterio. Casi siempre aparece en la posmenopausia como síntomade déficit precoz (corto plazo). Hay muchas teorías acerca de la causa de los sofocos: es consecuencia de la pérdida intermitente del control vasomotor periférico y se manifiesta en forma de oleadas de calor que recorren el cuerpo, suben hacia la cabeza, y producen enrojecimiento de la piel del pecho, cuello y la cara, acompañado de intensa sudación y, en ocasiones, de palpitaciones y sensación de angustia. Pueden tener distinta frecuencia, intensidad, duración y existen factores que pueden desencadenarlos como el estrés y el alcohol. Se ha relacionado con el aumento de las gonadotropinas (FSH/LH), secundario al descenso de los estrógenos, así como el incremento de las b-endorfinas y la noradrenalina, entre otros mecanismos etiológicos.

En relación con las alteraciones psicológicas, a pesar de su incidencia, no constituyen un deterioro de la salud mental, y muchas veces no están presentes por el déficit estrogénico sino por factores psicosociales en el entorno de esta mujer, que hacen que estos síntomas sean más intensos.

Síntomas a mediano plazo

Los síntomas fundamentales de déficit a mediano plazo están relacionados con la atrofia, tanto de los genitales externos e internos, como del aparato urinario. Estos síntomas hacen que la paciente acuda al ginecólogo por problemas relacionados con la sexualidad,

por aparición de prolapso genital y por trastornos en la micción, ya sea por incontinencia de la orina o por síntomas urinarios bajos, tan molestos para la paciente.

Síntomas a largo plazo

La carencia de estrógenos tiene consecuencias serias en relación con la enfermedad cardiovascular y su íntimo contacto con el metabolismo de las lipoproteínas, ya que está bien demostrado el factor protector de los estrógenos por el incremento de la HDL (lipoproteína de alta densidad), que aunque es rica en colesterol, no es aterogénica. Ella es un "barrendero"para el exceso de colesterol presente en la pared arterial.

El déficit estrogénico y la pérdida de masa ósea por aumento de la reabsorción de la misma y por disminución de la formación de hueso, ya que se ha demostrado la presencia de receptores estrogénicos en las células, se hace visible en el trastorno óseo más frecuente que es la osteoporosis, que lleva consigo el riesgo incrementado de producción de fracturas. En el sistema nervioso central la falta de estrógenos modifica los mensajeros bioquímicos encargados de la comunicación cerebral.




Síntomas del climaterio.

Tomado de Schering, op. cit.


PRUEBAS NECESARIAS EN EL MANEJO

1. Exámenes de laboratorio:

a) Hemograma: sobre todo si la paciente acude a consulta por sangramiento.

b) Determinación de glicemia y lípidos: porque en esta edad se pueden asociar diabetes mellitus y alteraciones lipídicas.

2. Determinaciones hormonales: en caso de dudas diagnósticas en la menopausia precoz, se pueden determinar las gonadotrofinas hipofisarias (FSHA y LH) y los estrógenos.

3. Citología orgánica y funcional: la primera se puede utilizar como parte del programa, con la periodicidad establecida, y la segunda, para saber de forma indirecta la secreción estrogénica, ya que un extendido atrófico define el diagnóstico.

4. Ultrasonografía: tanto abdominal como vaginal, principalmente esta última, es muy útil en la paciente climatérica premenopáusica para el manejo de los trastornos menstruales, y para el diagnóstico de afecciones ginecológicas benignas o malignas, que pueden aparecer en esta edad. En la posmenopáusica tiene interés para el sangramiento anormal como consecuencia de afecciones benignas como pólipos endometriales, endometrio engrosado por hiperplasias endometriales y afecciones malignas como el adenocarcinoma de endometrio. También la ultrasonografía se utiliza para medir el grosor endometrial previo a la posible indicación de la terapia hormonal de remplazo.

5. Mamografía: examen indispensable para indicar la terapia hormonal de remplazo en estas mujeres.

6. Legrado instrumental: proceder terapéutico necesario en la atención de los sangramientos anormales, y, de ser posible, antes de la realización de

la ultrasonografía, para evitar así resultados de muestra no útil como el informe de anatomía patológica.

7. Densimetría ósea: actualmente se dispone de tecnología que determina la densidad o masa ósea de una manera segura como método de diagnóstico de osteoporosis y riesgo de fractura.

TRATAMIENTO

Se indicará:

1. Estrógenos sin oposición.

2. Progestágenos.

3. Pauta cíclica combinada.

4. Pauta de estrógenos continuos y progestágenos cíclicos.

5. Pauta continua combinada.

Este tratamiento tiene requisitos para su inicio y los más importantes son la ultrasonografía del útero, para medir el grosor del endometrio, y la realización de la mamografía. La asociación de la oposición de la progesterona se realiza para evitar la hiperplasia endometrial y el cáncer del endometrio.

Se debe descartar si existe afección ginecológica en esta etapa de la vida y actuar de acuerdo con ésta. Es necesario para elevar la calidad de vida el manejo de la terapéutica de estas pacientes, por lo que se tomarán las medidas siguientes:

1. Tratamiento higiénico-dietético: promover un estilo de vida sano, con una dieta adecuada, con alimentos ricos en soya, vegetales y en calcio y con aporte de vitaminas, así como evitar el cigarro.

2. Ejercicios físicos: los ejercicios físicos, practicados de manera regular, ayudan a combatir la obesidad, hipertensión, ansiedad, depresión, afecciones cardiovasculares y dolores musculares.

3. Terapia hormonal de remplazo: la estrategia de la terapia dependerá de la edad, existencia del útero, intensidad de los síntomas y los antecedentes patológicos identificados.

a) Indicaciones:

- Síntomas climatéricos.

- Fallo ovárico precoz.

- Menopausia quirúrgica.

- Presencia de osteoporosis.

b) Contraindicaciones:

- Cáncer ginecológico.

- Enfermedades tromboembólicas.

- Disfunciones hepáticas.

- Diabetes e hipertensión severa.

c) Ventajas:

- Mejora y elimina los síntomas vasomotores.

- Mejora los síntomas psicológicos.

- Mejora la atrofia del epitelio genitourinario.

- Mejora las alteraciones de la piel.

- Disminuye el riesgo de fractura por osteoporosis.

- Disminuye la enfermedad cardiovascular.

- Efecto favorable en el área emotivo-afectiva.



Parte I

Parte II

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