Periodo posparto comienza después de la salida de la placenta y
continúalas siguientes 6 – 12 semanas; incluye transformaciones anatomicas e
involucion de la mama.
PUERPERIO INMEDIATO
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Primeras 24 hrs
Riesgo de
hemorragia y shock: por atonía uterina, retención de restos placentarios,
controlar TA, FC, tono y sangrado uterino.
Estado general:
fiebre, deshidratación.
Orina: control de
la diuresis.
Loquios: no
fetidos
Lactancia:
inmediata a libre demanda
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PUERPERIO MEDIATO
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24 hrs hasta la primera semana
Evaluar loquios, lactancia, involuvion
uterina, diuresis.
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PUERPERIO ALEJADO
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Desde el final de primera semana hasta los
84 dias
Cicatrizacion del endometrio,
anticoncepción, vacunación.
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PUERPERIO TARDIO
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Desde los 84 dias hasta cumplir un año
Desaparición de todos los cambios,
promoción de la salud, detección temprana y manejo de enfermedades
existentes.
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Cambios anatómicos del aparato genital y las mamas
Utero
a) El útero sufre una Reducción importante de su tamaño desde los
1200gr. que pesa el órgano en un embarazo a término a 500 gr (7º día ) y 60 gr
6 sem. En parte la reducción de volumen esta asociada a las contracciones por
occitocina endógena liberada en cada ocasión que el recién
nacido succione del pezón. Estos dolores o contracciones son llamados
comúnmente "entuertos" ( 150 mmHg ) y son más intensos en los partos
sucesivos (multíparas).
b) Eliminación de la capa basal de la decidua, entre 5º y 6º día pp:
El sangramiento post parto se denomina “loquios” y contiene junto a la
capa basal de la decidua, sangre, detritus celulares y material necrótico.
Estos loquios van cambiando sucesivamente con los días desde loquios hemáticos
del primer día a serohemáticos en los días siguientes y finalmente serosos.
Reconstitución endometrial pre-gestacional que ocurre después de los 16
días Reconstitución lecho placentario hacia las 6 -8 semanas postparto.
c) Cuello uterino se reduce rápidamente de volumen y a la semana tiene 1
cm. de dilatación. Si no se ha realizado la adecuada reparación de las
comisuras cervicales, un desgarro en el parto puede permanecer vulnerando la
indemnidad anatómica del cuello y convertirse en puerta de entrada a gérmenes
desde la vagina. Se denominan desgarros comisurales y producen; “mucorrea”,
parametritis y endometritis crónica.
Vagina
Postparto se encuentra lisa, edematosa y flácida, es habitual en el
examen que se encuentra muchas veces sin pliegues ni fondos de saco.
A las 3 - 4 sem. desaparece el edema y reaparecen los pliegues
La reepitelización definitiva depende de la duración de la Lactancia.
Por regla general la atrofia genital es una medida equivalente de la duración e
intensidad de la lactancia. A mayor exclusividad de la lactancia ( Lactancia
total v/s lactancia parcial) y a mayor duración de la misma, la atrofia genital
sera mayor. Ocasionalmente se produce sensación de sequedad y dolor con el
reinicio de las relaciones sexuales por la misma atrofia.
Mamas
2º - 4º día post-parto las mamas se encuentran ingurgitadas, aumentadas
de volumen, azulada por el aumento de la vascularización y gran pigmentación de
la areola y el pezón
Modificaciones del embarazo
Aumento de la actividad mitótica, proliferación y formación de
conductos y acinos
1ª Mitad: formación de circulación colateral, pigmentación y aumento de
volumen
2ª Mitad: cesa la proliferación y comienza la actividad secretora
celular.
Hipertrofía de las celulas mioepiteliales y adelgazamiento del estroma
Modificaciones post gestacionales
Durante los primeros tres días hay un aumento mayor del flujo sanguineo,
los alvéolos se distienden por producción lactea, la mama se ingurgita y se
endurece, es la llamada “bajada de la leche”
Inicio de la secreción láctea
El alumbramiento hace caer en la madre las hormonas placentareas. Esto
determina un aumento de la Prolactina plasmática y inicia la producción de
leche. A su vez, para la mantención de la lactancia es necesario el adecuado y
frecuente vaciamiento de la glándula, esto lo dará la succión.
Los niveles de prolactina van disminuyendo hacia las 10-18 semanas post
parto.
Con cada succión se producen aumentos de la prolactina plasmática
REFLEJO LIBERADOR DE PROLACTINA
Cambios fisiológicos
Sistema Cardiovascular
Cambios Hematológicos
Sistema de Coagulación Sanguínea
Aparato digestivo
Tracto Urinario
Sistema respiratorio
Sistema Cardiovascular
Volumen sanguíneo
Cae un 16 % en las primeras 24 hrs. Llega a eliminarse el 40 % de la
volemia
gestacional a las 6 semanas post parto.
Gasto Cardíaco
Aumenta un 13 % después del alumbramiento. Al desaparecer el espacio
uteroplacentario
hay un aumento del retorno venoso que determina aumento
consecuente del gasto cardiaco. Se mantiene estable la primera semana.
Cae a los valores pre-gestacionales a las 6 sem.
Resistencia Vascular Periférica
Aumenta al cerrarse el lecho placentario con lo que se normaliza la
presión y la
frecuencia cardíaca las primeras 2 semanas.
Cambios Hematológicos
Glóbulos Rojos
Aumento de la masa eritrocitaria en 15 % en 1ª semana Vuelta a valores
normales a los 120 días
Leucocitos
Leucocitosis de hasta 20.000 ( granulocitos ), hecho a tomar en cuenta
en la
interpretación de exámenes de laboratorio.
Plaquetas
Disminución del recuento post parto y luego elevación la primera sem.
Aumento
de la adhesividad plaquetaria
Sistema de Coagulación Sanguínea
Sistema fibrinolítico en equilibrio dinámico, con los factores pro-coagulantes
Gran consumo de factores de coagulación
El alza secundaria de Fibrinógeno, F VIII y plaquetas predispone enf.
tromboembólica
en la primera semana de puerperio
Otros Sistemas
Aparato Respiratorio
Modificaciones por cambios abdominales y tórax. Normalización
Acido-Base Aumenta pCO2 , Aumenta E. Base y Bicarbonato
Aumenta consumo de O2 en reposo e intolerancia a ejercicio
Aparato Digestivo
Durante la primera semana desaparece la pirosis, cesa el reflujo y
vuelve la
motilidad intestinal, la que se encontraba enlentecida por efecto de la
progesterona durante el embarazo. Sin embargo le episiotomía puede hacer
temer a la madre y difieren el obrar.
En el Hígado la función vuelve en las 3 primeras semanas.
Tracto Urinario
Dilatación del sistema pielocaliciario puede persistir hasta 3 meses
post parto.
Un 11 % queda con dilatación permanente.
Flujo plasmático renal se relaciona con G.C. y volemia
Clearence Cr. y N.U. se elevan en la primera semana
Aspectos Clínicos
Una vez producido el parto, en la mayoría de los servicios modernos, la
paciente es trasladada a su pieza o a una sala de recuperación que permite
simultaneamente el el amamantamiento precoz. En esa unidad se realiza el primer
apoyo al vínculo madre-hijo después del parto.
Facilita la lactancia, disminuye la ansiedad de la madre, permite
integrar al esposo en el proceso de lactancia y apego “des-medicalizando” un
momento tan importante para la familia.
Traslado a sala de recuperación.
Algunas pacientes por su propia condición o por la del recien nacido no
podrán realizar un puerperio inmediato en sala de amamantamiento _ Consiste en
mantener una vigilancia estrecha de signos vitales, retracción y hemorragia
uterina. Recordar que el mecanismo que cohibe la hemorragia del lecho
placentario es mediante la formación de las ligaduras vivas de Pinard, por
lo tanto especia atención en la retracción uterina.Este aspecto solo se
aprende al lado de la cama de la paciente observando una y otra vez, los
volúmenes normales de pérdida sanguinea en el puerperio inmediato.
_ Balance hídrico, globo vesical y diuresis. En especial en aquellas
pacientescon trabajos de parto prolongados, en las cuales se administro grandes
cantidades totales de occitocina por la eventualidad de una intoxicación
acuosa.
_ Analgesia post parto. Se puede administrar por el catéter de anestesia
peridural (morfina y otros) , por vía parenteral en goteo continuo, en dosis
horaria o según requerimiento de la paciente.
_ Lactancia inmediata o diferida según evolución materna, fetal o norma
institucional
Traslado a sala de puerperio
El traslado a la sala de puerperio se realiza a las 2 horas de un parto
normal y a las 8 horas después de un parto por cesárea. No obstante lo cual,
siempre habrá condiciones individuales que considerar para realizar el
traslado.
Existiendo incluso pacientes que son trasladadas desde pabellón a una
unidad de cuidados intermedios o cuidados intensivos para evolucionar su
puerperio inmediato y temprano.
Evolución diaria, vigilancia de factores descritos de riesgo.
RPM. Parto operatorio, varices y hemorroides, Presión Arterial ,
Involución Uterina, Loquios
Indicaciones
Reposo
levantada precoz (12-24 hrs) y reposo relativo
Dieta rica en fibra abundantes líquidos
Parto Vaginal; dieta normal completa con residuos.
Cesárea; realimentación progresiva, liquido, liviano por tres días,
luego completo
en la casa.
Oxitócicos
En grandes multíparas, hemorragias del puerperio o endometritis
Goteo e/v con Occitocina o Methergin im v/o
Episiotomía
Aseo genital con povidona o molca
Analgesia local con hielo ( apogel) o lidocaina
Higiene general
Ducha o aseo sin detergentes en los genitales Duchas Vaginales
Contraindicadas
Actividad Sexual:
Aún cuando no hay una fecha límite, en general pueden reiniciarse las
relaciones sexuales una vez terminada la pérdida de loquios y cicatrizado el
periné. ( 30-40 días )
Atención puerperio:
Determinar el periodo del puerperio
Evaluar las transformaciones anatomicas y funcionales, involuciones
gravídicas.
Evaluar mama, inicio y mantenimiento de la lactancia.
Evaluar Sd. Infecciosos, hemorrágicos.
PUERPERIO PATOLÓGICO
Hemorragias y Anemias
Infecciones
Complicaciones Psíquicas
Complicaciones Médicas
Complicaciones Hemorrágicas
Las hemorragias del puerperio son una complicación que da cuenta del 35
% del total de muertes maternas por sangramiento en el embarazo. Se considera
hemorragia del post parto cuando se pierda más de 500 ml en un parto vaginal ó
más de 1000 ml en una cesárea . Como no siempre es posible una cuantificación
exacta se reconoce también cuando se ha producido una caída de 10% en el
hematocrito.
Pacientes con mayor riesgo:
Trabajo de parto prolongado
Infección Ovular y Corioamnionitis
Preeclampsia-eclampsia
Partos instrumentales o quirúrgicos
Embarazo gemelar o sobredistensión uterina por polihidroamnios,
macrosomía
fetal y otros
Las causas de sangrado en las primeras 24 hrs del
postparto son
Hemorragias. post parto
Atonia Uterina 90%
Desgarros, laceraciones o rupturas genitales 6%
Retención parcial o total de la placenta 4 %
Hemorragias tardías del puerperio
Restos ovulares o Sub-involución uterina por endometritis
Coriocarcinoma
Complicaciones Hemorrágicas - Manejo Clínico
Reconocimiento precoz
Reposición de volemia
Tratamiento de las causas específicas
Inercia: Masaje uterino ,Occitocina, methergin, Prostaglandinas
Rotura: reparación quirúrgica, ligadura vasos hipogástricos o
histerectomía
Acretismo: Revisión instrumental, taponamiento uterino o ligadura
arterias hipogástricas.
Hemorragias tardías ( post 24 hrs. generalmente 6º al 10º día)
Manejo conservador, agentes occitócicos, curetaje (65%), antibióticos
Complicaciones Infecciosas
_ Tracto Genital
_ Endometritis ; es la más frecuente de las infecciones en obstetricia.
Se presenta entre un 3% de los partos vaginales y 10-30 % de las cesáreas,
dependiendo de las condiciones de las pacientes. Condiciones que predisponen
son el nº de tactos vaginales durante el t. de parto,
_ Parametritis
_ Pelviperitonitis
_ Infección episiotomía
_ Infección Urinaria
_ ITU baja
_ Pielonefritis Aguda
_ ITU baja
_ Mastitis
_ Otras complicaciones sépticas
_ Infecciones de la Pared Abdominal
_ Flebitis pelviana
_ Shock Séptico
Complicaciones Psíquicas
Después del parto y a pesar del agotamiento que provoca el nacimiento,
la mujer suele experimenta una sensación transitoria de cansancio y
abatimiento, que no influye significativamente ni en sus relaciones
interpersonales ni en su preocupación por la presentación personal. Tampoco se
ve afectado el cuidado o la atención hacia el recién nacido. Estos síntomas
de tristeza, de dudas a cerca de su capacidad para sacar adelante esta
nueva etapa de crianza, los requerimientos propios de la lactancia, la nueva
percepción de si misma y de su aspecto corporal así como su nueva relación con
el esposo en el contexto de ser tres y no dos, es necesario diferenciarla de
síntomas depresivos mayores.
Cuatro son los síndromes asociados al puerperio:
1 Desordenes de stress post traumático que se instala rápidamente, a las
24-28 horas post parto traumático. (PTSD),
2) Baby-blues o tristezas normales del puerperio que no requieren de
tratamiento específico y se presentan después de los tres días del parto (
prevalencia 80%)
3) Psicosis Puerperal (prevalencia 0.2%)
4) Depresión post-parto cuya prevalencia es del 10-20 % y se presenta en
elpuerperio tardío, normalmente no antes de las tres o cuatro semanas. Es rara
vez diagnosticado en forma precoz y su enfoque incluye detección de factores de
riesgo y enfoque preventivo incluso utilizando con éxito terapia de reposición estrogénica
profiláctica .
La Depresión se presenta con mayor frecuencia en mujeres con historia
familiar de depresión, que han tenido depresión post-parto anteriores ó
problemas significativos de ajuste con su recién nacido. En ellas existe
marcado desinterés por su hijo, incapacidad para cuidarlo, y la duración del
síndrome afecta la calidad de vida, la relación de pareja y oscurece el
pronóstico del recién nacido.
Por otro lado se ha demostrado que el ambiente que envuelve al presente
embarazo, una relación de apoyo por parte de su esposo, presenta menor riesgo
de depresión y mayor éxito en el manejo del stress postparto .
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