En los estudios sobre infertilidad deben distinguirse muy bien los términos incapacidad para concebir e imposibilidad de llevar un embarazo a término, lo que bien puede ser un concepto local aislado en la terminología. La esterilidad se define como la incapacidad de concebir, es decir, la imposibilidad de tener un embarazo. En la práctica se considera estéril a aquella pareja que, después de 1 año de mantener relaciones sexuales normales, sin usar ningún tipo de método anticonceptivo, no concibe. Con frecuencia se emplean como sinónimos los términos esterilidad e infertilidad, aunque, en sentido estricto, no tienen el mismo significado. Infertilidad significa incapacidad para tener hijos, pero con posibilidad de embarazo, que por una u otra razón no llega a término. Por lo tanto, una mujer infértil será aquella que queda embarazada, pero no llega a tener hijos, mientras que la estéril no consigue el embarazo.
1. Infertilidad primaria: la mujer nunca concibió abpesar de la cohabitación y exposición al embarazo por un período de 1 año.
2. Infertilidad secundaria: la mujer concibió con anterioridad, pero no logra embarazo con posterioridad, a pesar de la cohabitación y la exposición al embarazo por un período de 1 año; si la mujer amamantó a su hijo anteriormente, se debe calcular la exposición al embarazo desde el fin del período de la amenorrea de la lactancia.
3. Pérdida del embarazo: la mujer es capaz de concebir, pero no logra un nacimiento vivo.
4. Esterilidad sin causa aparente: sin identificarse la causa, el embarazo no se logra.
FRECUENCIA
Se calcula que 15 % aproximadamente del total de todos los matrimonios no tienen hijos. Se engloba en esta tasa tanto a las parejas que desean tener descendencia como a las que no quieren y realizan anticoncepción. Se incluye también a las parejas que inician las relaciones sexuales tardíamente, en una época poco propicia para conseguir el embarazo. Si tenemos en cuenta estas limitaciones, podemos calcular que aproximadamente 10 % de los matrimonios o parejas que desean tener hijos y están en edad de concebir son incapaces de tener descendencia. En diversas estadísticas se muestra que en las parejas normales que inician relaciones sexuales sin ningún tipo de protección, el índice de embarazo durante los 6 primeros meses es de 63 %; en los 9 primeros meses de 75 %; en el primer año, 80 %, y en los primeros 18 meses, de 90 %.
EVALUACIÓN CLÍNICA
Sólo deben someterse a estudio a aquellas parejas que han intentado embarazo durante 1 año con relaciones sexuales periódicas. Sin embargo, algunas parejas pueden no estar sujetas a este rigor. Si los datos recolectados en la historia señalan trastornos en la espermatogénesis, disfunción menstrual, enfermedad inflamatoria pélvica o disfunción sexual, no existe razón para esperar; asimismo, las pacientes, cuya edad es de 35 años en
adelante necesitan que se les inicie una evaluación de fertilidad. La pareja debe ser atendida en conjunto por lo menos en la primera entrevista, teniendo en cuenta que el factor masculino puede estar presente en 30 a 50 % como factor único.
Historia Clínica
La entrevista inicial a la pareja en conjunto o por separado debe poder captar un sinnúmero de factores que pueden incidir como causa de la esterilidad.
Ordenamiento Del Interrogatorio
1. Identificación de la pareja.
2. Razón de la visita: infertilidad, abortos repetidos, evaluación potencial de fertilidad, determinar el impacto de tratamientos médicos o quirúrgicos anteriores o de los hábitos de vida.
3. Historia de infertilidad: historia menstrual (menarquía, frecuencia, intensidad, dolor, síndrome premenstrual); duración de los intentos por concebir; estudios anteriores debidos a la infertilidad, resultados y tratamientos; hijos con parejas anteriores, esterilidad previa a embarazo anterior; historia ginecológica y obstétrica; método de concepción usado y etapas o años de uso.
4. Historia médica general: ingresos con hospitalización, medicamentos, vitaminas o suplementos nutricionales usados.
5. Historia quirúrgica: cirugía pélvica, dilatación, legrados, quistes ováricos, miomectomía, apendicectomía, conización uterina, cirugía de trompas y embarazos ectópicos.
6. Historia sexual: frecuencia y oportunidad de las
relaciones; uso de lubricantes; eyaculación, salida
del semen poscoital y ducha poscoital.
7. Tipo de vida: ocupación, exposición a radiaciones;
empleo de tabaco, alcohol y drogas; si la pareja
realiza ejercicios, frecuencia, duración e intensidad.
Hábitos dietéticos, desórdenes alimentarios y exposición
al calor.
8. Interrogantes para plantear: ¿por qué piensa que no ha logrado embarazo?
9. Interrogante sobre motivos: para experimentar un embarazo; para crear un hijo; para mantener un embarazo o para salvar un matrimonio.
10. Interrogantes psicosociales: presión familiar; impacto de un embarazo cuando se cursa una carrera; factores culturales y estabilidad marital.
11. Interrogantes psicosexuales: depresión, ansiedad, enojo, imagen corporal y sexualidad.
12. Razones personales, éticas y morales: aceptación de inseminación de un donante; fertilización asistida, técnicas de reproducción asistida simple o
compleja, donación de óvulos y adopción. En esta primera entrevista deben darse a conocer a las mujeres de más de 35 años los problemas relativos a la relación edad fertilidad: disminución del índice de concepción, incremento de la mortalidad materna durante el embarazo, incremento del riesgo de embarazo múltiple, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica, aborto espontáneo, anormalidades genéticas en el feto y necesidad del estudio prenatal para detectar el síndrome de Down.
Exploración general.
No debe omitirse nunca y será tan completa como lo permita la formación general del ginecólogo que explora. Si existe alguna duda, debe recabarse la ayuda del especialista. Se debe considerar una larga lista de trastornos generales no primitivamente genitales que pueden impedir la fecundación.
Exploración genital.
Comprende los siguientes tiempos: exploración abdominal, inspección de los genitales externos, inspección de la vagina y del cuello uterino, tacto vaginoabdominal, así como tacto rectovaginal y colposcopia si se considera. La recogida de secreciones vaginales y cervicales es necesaria para realizar citología y estudio bacteriológico, el cual se practicará antes del tacto vaginal.
Examen del hombre.
En el examen físico del hombre, el médico fijará su atención en las posibles anormalidades
de la estructura genital como hipospadia, que puede ocasionar deposición anormal del semen y varicosidad de las venas espermáticas, que puede impedir la espermatogénesis. Se debe tener en cuenta el tamaño de los testículos, y la próstata debe ser examinada para buscar signos de infección (dolor y consistencia).
ETIOLOGÍA
Antiguamente se creía que la mujer era siempre la responsable de la falta de descendencia. Hoy sabemos que el hombre desempeña un papel tan importante como la mujer, y que frecuentemente la esterilidad o infertilidad surgen por la suma de varios factores existentes en ambos cónyuges.Las causas capaces de producir esterilidad son muy numerosas, y podemos agruparlas en los apartados siguientes:
1. Esterilidad de origen femenino.
2. Esterilidad de causa masculina.
3. Esterilidad de origen desconocido.
Esterilidad De Origen Femenino Causas Cervicales Evaluación Del Moco Cervical
La condición del moco cervical influye de forma muy importante en la receptividad del espermatozoide. Debe ser evaluado en consecuencia, en forma precisa,
antes de realizar la prueba poscoital.
A continuación se enumeran las causas anormales de la interacción espermatozoide-moco cervical.
1. Causas relativas a la mujer:
a) Inapropiada regulación del momento.
b)Trastornos ovulatorios, anovulación y anormalidades sutiles del proceso de ovulación.
c) Problemas en la deposición:
- Dispareunia.
- Prolapso.
- Anomalías congénitas y anatómicas.
d) Causas anatómicas y orgánicas:
- Amputación o conización profunda del cérvix, cauterización profunda o crioterapia.
- Tumores, pólipos y leiomiomas.
- Estenosis severa.
- Endocervicitis.
e) Moco cervical hostil:
- Viscosidad incrementada.
- Celularidad incrementada (infección o moco ácido).
- Presencia de anticuerpos espermáticos.
2. Causas relativas al hombre:
a) Problemas en la deposición:
- Impotencia.
- Eyaculación retrógrada.
- Hipospadia.
b) Anomalías del semen.
c) Anticuerpos antiespermáticos en el semen y en
el plasma seminal o en ambos.
CAUSAS OVÁRICAS
El ovario desempeña un papel importante en la reproducción, por su doble función de productor de óvulos y de hormonas sexuales. En las distintas estadísticas se calcula que el ovario es el responsable de la esterilidad entre 15 y 38 % de todos los casos.
La ausencia de ovulación constituye una causa importante de esterilidad, como hemos expuesto anteriormente. Unas veces de forma constante, es decir, la ovulación falta en todos los ciclos; y en otros casos con poca frecuencia, cada 3 ó 4 ciclos (oligoovulación). Pero en la clínica el resultado es el mismo, la esterilidad.
Los defectos de la fase lútea no son causa común de infertilidad, y a continuación se expondrá el diagnóstico clínico y las técnicas.
La incidencia de la insuficiencia lútea como causa de infertilidad es entre 3 y 20 %. Sin embargo, su frecuencia es más alta en algunas situaciones clínicas, por ejemplo, en el aborto recurrente donde la incidencia es tan alta como de 35 %. Los defectos de la fase lútea aparecen comúnmente en pacientes con hiperprolactinemia; otras condiciones en que se manifiesta son algunas como el ejercicio extenuante, pérdida de peso excesiva e hiperandrogénesis.
Los defectos de la fase lútea se ven más comúnmente en el extremo de la vida reproductiva. En los pacientes que requieren inducción de la ovulación con clomifén se puede demostrar insuficiencia lútea.
El criterio óptimo para el diagnóstico de defectos de la fase lútea es por estudio del endometrio, cuando se detectan más de 2 días entre la fecha histológica cronológica que corresponde. Para ello se utiliza la dosificación de progesterona en la fase media luteal. Una dosificación mayor que 10 ng/mL se asocia con una adecuada función luteal.
Registro de la temperatura corporal (TCB)
Es un método simple y práctico para controlar la aparición y el momento de la ovulación. Aparte de su sencillez, su principal ventaja consiste en la posibilidad de aplicarlo en forma continua por muchos ciclos. La temperatura se determina cada mañana durante 5 min antes de levantarse (con termómetros especiales son suficientes las determinaciones durante 1 min). Las determinaciones tomadas después de una corta anovulación deben ser invalidadas. Pueden usarse determinaciones orales o rectales, ya que ambas producen
un patrón muy similar. El registro de la TCB es un indicador indirecto de
la ovulación, dado que la progesterona es característicamente termogénica. Como los niveles de temperatura matutina están sujetos a importantes variaciones entre las pacientes y en las mismas pacientes, es el patrón de la TCB durante
todo el ciclo, y no los valores absolutos de la temperatura, lo que se considera como indicador de la secreción de progesterona y un indicador indirecto de la ovulación. Una TCB característicamente bifásica con una fase elevada de forma sostenida, de alrededor de 14 días de duración indica la aparición de ovulación. Un patrón plano, monofásico, observado a lo largo de todo el ciclo, está indicando la falta de ovulación. Por lo general, la elevación de la temperatura es precedida por una leve temperatura basal. Se piensa que este nadir es simultáneo con el pico de LH y que la ovulación se produce entre el nadir y el primer día de la fase de elevación sostenida.
Hiperprolactinemia
La asociación de disfunción ovulatoria e hiperprolactinemia está muy bien documentada. El mecanismoprimario se debe a una inhibición de la secreción pulsátil de GnRH que da como resultado un estado hipoestrogénico. La secreción elevada de prolactina puede causar inhibición directa de la esterogénesis en el ovario. El trastorno menstrual más frecuente vinculado a la hiperprolactinemia es la amenorrea.
La incidencia de adenoma hipofisario puede ser calculada en el orden de 35 %; aunque éste tiende a manifestarse con alta secreción de prolactina, puede también asociarse con cualquier grado de hiperprolactinemia.
Por tanto, la evaluación con resonancia magnética o tomografía axial computadorizada debe recomendarse en pacientes con hiperprolactinemia persistente, sin tener en cuenta los niveles de prolactina en suero.
Las causas de la hiperprolactinemia pueden ser:
1. Fisiológicas:
a) Embarazo.
b) Puerperio.
2. Idiopáticas:
a) Disfuncional.
b) Hiperprolactinemia.
3. Tumores:
a) Macroadenomas hipofisarios.
b) Microadenomas.
4. Drogas:
a) Agentes bloqueadores de receptores dopamínicos:
- Fenotiazinas: clorpromazina.
- Butirofenomas: haloperidol, metoclopramida.
- Sulpiride.
b) Agentes deplecionantes de dopamina: reserpina y metildopa.
c) Otros: estrógenos.
5. Hipotiroidismo: reversible con tratamiento.
6. Trastornos hipotalámicos: lesiones del eje hipotálamo- hipofisario.
7. Enfermedad renal crónica incluyendo hemodiálisis.
Muy pocas pacientes con infertilidad tienen incapacidad física, aunque su ansiedad y angustia pueden afectar su bienestar físico, satisfacción marital y vida familiar. El médico informado y amable, que sea capaz de establecer buena empatía con estas pacientes y emprender un programa global ordenado y meticuloso de investigación y tratamiento, puede aliviar en grado importante las alteraciones físicas y mentales.
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD EN LA MUJER
Tratamiento Del Factor Tuboperitoneal
Se ha intentado tratar las obstrucciones tubarias mediante la inyección de gas (O2 oxido nitroso) a gran presión, o líquido (suero fisiológico con antibiótico, cortisona y enzima proteolítica) por vía vaginal, empleadocomo en la práctica de la histerosalpingografía. En la actualidad este proceder ha sido abandonado debido a los malos resultados obtenidos.
Adherencias y su prevención mediante salpingólisis. Aunque el embarazo puede ocurrir en mujeres infértiles con adherencias perianexiales, el tratamiento mediante salpingólisis ha permitido un alto índice de embarazos. En trabajos publicados de pacientes que presentan adherencias finas en las trompas y fimbrias, 63 % ha logrado embarazos después del tratamiento microquirúrgico. Se han utilizado numerosos medicamentos como complemento de la cirugía, incluidas la hidrocortisona, drogas antinflamatorias y heparina, propuestos para prevenir o disminuir la formación de adherencias. Sin embargo, estudios aleatorizados no han demostrado la efectividad de este tratamiento en la prevención de adherencias.
Salpingostomía.
En esta intervención se pretende crear un nuevo ostium abdominal mediante una incisión en la pared tubaria por microcirugía. Los resultados obtenidos con estas técnicas dependen del estado de las trompas: son tanto peores cuanto más extensa sea la lesión de la pared tubaria.
Tratamiento Del Factor Ovárico
La disfunción ovulatoria está presente aproximadamente en 15 ó 25 % de todas las parejas que concurren para una evaluación de infertilidad. Cuando no existen otros factores, constituye uno de los grupos que más resuelven con el tratamiento. La respuesta a la inducción de la ovulación es fuertemente dependiente de la selección apropiada de la paciente. Las pacientes con ciclos anovulatorios deben ser clasificadas dentro
de 1 de los 3 grupos del sistema de clasificación de la OMS.
Grupo I. Pacientes con hipogonadotropina e hipoestrogenismo. Estas pacientes demuestran evidencias de hipoestronismo en el examen físico (atrofia de la mucosa vaginal; escasez o ausencia de moco cervical). Las gonadotropinas séricas pueden ser bajas o inferiores con respecto al índice normal. La progesterona no logra inducir la hemorragia vaginal y el resultado de la biopsia endometrial es la endometritis atrófica o proliferativa.
Grupo II. Pacientes normogonadotróficas y normoestrogénicas. Estas pacientes constituyen el grupo mayor de causa anovulatoria u oligoovulatoria. Estas pacientes tienen evidencias de actividad estrogénica endógena. El examen físico puede revelar evidencias de producción excesiva de andrógenos. El moco cervical es profuso. La biopsia endometrial revela hiperplasia endometrial. La LH puede ser normal o estar elevada. La FSH es casi siempre normal. Se obtiene sangramiento como respuesta a la progesterona, y el tratamiento con clomifén es el de elección primaria en estas pacientes.
Grupo III. Estas pacientes son hipergonadotróficas e hipoestrogénicas. Este grupo de mujeres amenorreicas puede no tener historia de calores o síntomas vasomotores. Éstas se diferencian del grupo I por la elevación de gonadotropina en suero y sufren de fallo ovárico o de menopausia prematura. Está contraindicado el tratamiento de inducción de la ovulación. Estas mujeres serán mejor tratadas con donación de óvulos, de lo que trataremos más adelante.
Citrato de clomifén (CC). Este medicamento ha revolucionado la práctica de la endocrinología reproductiva y ha constituido uno de los avances en el tratamiento del ciclo anovulatorio; Este compuesto químico está vinculado estructuralmente con estrógenos no esteroides de síntesis, como el TACE (clorotrianiseno) y el estilbestrol. Por vía oral es rápidamente absorbido, con una vida media de 5 días. Sus metabolitos se detectan hasta 6 semanas después de iniciada su ingestión, y se metaboliza primariamente en el hígado. Evidencias experimentales y clínicas sugieren que el CC actúa en múltiples sitios blancos del mismo.
El efecto del CC en la hipófisis parece ser estrogénico, sensibilizando la acción gonadotrópica de GnRH. Además, puede existir una acción directa de estimulación sobre la hipófisis. El efecto sobre el ovario parece ser estrogénico. El mecanismo no está bien documentado, pero puede existir una acción directa sobre el ovario, o un efecto sinérgico con las gonadotropinas hipofisarias. Su efecto periférico sobre el útero, el cuello y la vagina es antiestrogénico. Sin tener en cuenta el incremento periférico de la secreción de estradiol, la cantidad y calidad del moco cervical decrece en las mujeres que ingieren CC. Se ha señalado que la terapéutica con CC decrece la cornificación del epitelio vaginal y actúa produciendo una atrofia endometrial.
Cuando una paciente con infertilidad anovulatoria parece responder bien al tratamiento con clomifén pero no logra concebir, debe ser repetida la prueba poscoital después del tratamiento para evaluar un posible efecto deletéreo del clomifén sobre el moco cervical. Si las determinaciones seriadas del puntaje del moco cervical y las pruebas poscoitales bien controladas revelan un moco cervical persistentemente malo y espermatozoides inmóviles, debe considerarse el uso de la inseminación intrauterina.
La administración de 5 000 a 10 000 U de gonadotropina puede ser favorable cuando se detecta un folículo maduro entre 18 a 20 mm por ecografía, si se comprueba una fase lútea insuficiente después del tratamiento para saber el momento de ovulación.
Reacciones adversas. Son ocasionales y, por lo general, no interfieren con el tratamiento. La severidad de los efectos contraproducentes no está bien correlacionada con las dosis.
1. La reacción adversa más común es el agrandamiento de los ovarios (15 %).
2. Oleadas de calor (11 %).
3. Malestar y dolor abdominal (7,4 %).
4. Distensión mamaria (2,1 %).
5. Náuseas y vómitos (2,1 %).
6. Nerviosismo e insomnio (1,9 %).
7. Síntomas visuales (1,6 %).
Contraindicaciones. En los casos de quiste de ovario, embarazo, enfermedad hepática, síntomas visuales y sangramiento uterino anormal.
Bromocriptina.
La primera opción para la inducción de la ovulación en pacientes hiperprolactinémicas
es la bromocriptina y no el CC. Estas pacientes son muy resistentes a la inducción de la ovulación con CC, lo que puede deberse al efecto específico de la prolactina (PRL) de incrementar la secreción de dopamina en el eje hipotálamo-hipófisis que reduce la secreción de GnRH. El potente efecto agonista dopaminérgico de la droga puede inducir hipotensión, náuseas y ocasionalmente, vómitos en sujetos sensibles. Esto se puede prevenir aumentando la dosis en forma gradual después de comenzarse el tratamiento con 1,25 mg o menos e ingiriendo la dosis después de las comidas. En muchos casos los síntomas de intolerancia desaparecerán espontáneamente después de continuarse con la medicación durante algunos días. Si los síntomas son persistentes se puede utilizar por vía intravaginal.
La respuesta casi siempre es rápida. Si la ovulación no se logra en 2 meses con secreción normal de PRL, se puede agregar CC al régimen usual. El uso de la bromocriptina en pacientes anovulatorias normoprolactinémicas no se ha establecido con estudios controlados.
Gonadotropinas Humanas.
Las candidatas más apropiadas para el tratamiento con gonadotropina humana corresponden al grupo I ya mencionado anteriormente, pacientes con fallos hipofisarios. Las pacientes con amenorrea hipotalámica pueden ser también buenas candidatas, pero probablemente sea más seguro y más fácil el tratamiento con pulsos de GnRH. Además, se utiliza en las pacientes con ciclos anovultorios en que ha fallado la inducción de la ovulación con CC o no logran embarazo después de 4 a 6 meses de ciclo ovulatorio con CC.
El tratamiento resulta caro. También es importante el elevado índice de complicaciones asociado con su uso, por lo cual las pacientes deben tener una evaluación estricta, además de instruírseles adecuadamente en su empleo y en el conocimiento de los riesgos.
ESTERILIDAD DE ORIGEN MASCULINO
La evaluación del potencial de fertilidad en el sexo masculino se centra en el examen del semen. Mientras que la azoospermia permanente significa esterilidad, la presencia de espermatozoides en el eyaculado no es compatible con el diagnóstico de esterilidad. Se han realizado numerosos intentos de definir qué quiere decir semen normal o un recuento de espermatozoides normal. La evaluación del hombre se ve limitada, además, por los supuestos parámetros del semen en el hombre fértil y subfértil y por la fluctuación en las muestras secuenciales de semen del mismo individuo.
Las causas de la infertilidad masculina se resumen a continuación:
1. Factores anatómicos:
a)Varicocele.
b) Criptorquidia.
c) Obstrucción ductal (síndrome de Young).
d)Anomalías congénitas: hipospadia, epispadia, fibrosis quística, hipoplasia o aplasia y ausencia parcial o total de los vasos deferentes.
2. Factores endocrinos:
a) Deficiencias gonadotrópicas.
b) Síndrome de Kallmann.
c)Tumor de la hipófisis: enfermedad de Cushing y acromegalia.
d) Hipotiroidismo.
e) Síndrome eunucoide.
f) Defectos enzimáticos en la síntesis de testosterona.
g) Deficiencias de los receptores androgénicos.
h) Hiperplasia adrenal congénita.
3. Factores genéticos:
a) Síndrome de Klinefelter.
b) Síndrome de Down.
c)Defectos en cromosoma 47 XYY.
d)Translocación autosómica.
4. Factores inflamatorios:
a) Orquitis.
b) Epididimitis.
c) Prostatitis.
d) Uretritis.
5. Factores inmunológicos:
a) Sistémicos.
b) Locales.
6. Disfunción sexual (fallo de técnica coital):
a) Impotencia sexual.
b) Eyaculación retrógrada.
c) Lubricantes espermicidas.
7. Factores exógenos:
a)Medicamentos: antihipertensivos, antisicóticos, antidepresivos, cimetidina y quimioterapia.
b) Radiación.
c) Alcohol.
d) Mariguana.
e)Trauma.
f) Exposición al calor excesivo.
g) Cigarro.
El examen físico debe considerarse imprescindible. Lamentablemente, en la mayoría de los casos la causa específica del factor de infertilidad masculina no puede ser identificado. El varicocele es la causa más frecuente observada en la etiología de infertilidad del factor masculino, y puede ser corregida. En los últimos años se ha debatido el papel del varicocele como factor masculino de infertilidad. El varicocele está presente en 15 % de la población normal, y aproximadamente en 40 % de los hombres como factor de infertilidad masculina.
Procederes Diagnósticos En El Factor Masculino
Análisis del semen. No existe ningún examen de laboratorio que pueda predecir el potencial de fertilidad en el hombre; por tanto, el examen del semen constituye la investigación primaria para evaluar el factor masculino. El análisis básico del semen mide volumen, pH, fructosa-licuefacción, células redondas, densidad espermática, motilidad y morfología. Antes de obtener la muestra se instruye una abstención de eyaculación como mínimo de 48 horas y no mayor que 7 días. El método ideal de recolección es por masturbación. La muestra debe ser colectada en un recipiente limpio, no debe utilizarse recipiente plástico y de ser necesario se debe obtener la muestra fuera del laboratorio, pero debe llegar al mismo en un tiempo no mayor que 1 a 2 horas.
Deben evaluarse varias muestras de semen (de 2 a 3) en un período de 1 a 3 meses, debido a la fluctuación individual. El análisis de semen debe ser evaluado por un técnico calificado o con una computadora semiautomática.
1. Infertilidad primaria: la mujer nunca concibió abpesar de la cohabitación y exposición al embarazo por un período de 1 año.
2. Infertilidad secundaria: la mujer concibió con anterioridad, pero no logra embarazo con posterioridad, a pesar de la cohabitación y la exposición al embarazo por un período de 1 año; si la mujer amamantó a su hijo anteriormente, se debe calcular la exposición al embarazo desde el fin del período de la amenorrea de la lactancia.
3. Pérdida del embarazo: la mujer es capaz de concebir, pero no logra un nacimiento vivo.
4. Esterilidad sin causa aparente: sin identificarse la causa, el embarazo no se logra.
FRECUENCIA
Se calcula que 15 % aproximadamente del total de todos los matrimonios no tienen hijos. Se engloba en esta tasa tanto a las parejas que desean tener descendencia como a las que no quieren y realizan anticoncepción. Se incluye también a las parejas que inician las relaciones sexuales tardíamente, en una época poco propicia para conseguir el embarazo. Si tenemos en cuenta estas limitaciones, podemos calcular que aproximadamente 10 % de los matrimonios o parejas que desean tener hijos y están en edad de concebir son incapaces de tener descendencia. En diversas estadísticas se muestra que en las parejas normales que inician relaciones sexuales sin ningún tipo de protección, el índice de embarazo durante los 6 primeros meses es de 63 %; en los 9 primeros meses de 75 %; en el primer año, 80 %, y en los primeros 18 meses, de 90 %.
EVALUACIÓN CLÍNICA
Sólo deben someterse a estudio a aquellas parejas que han intentado embarazo durante 1 año con relaciones sexuales periódicas. Sin embargo, algunas parejas pueden no estar sujetas a este rigor. Si los datos recolectados en la historia señalan trastornos en la espermatogénesis, disfunción menstrual, enfermedad inflamatoria pélvica o disfunción sexual, no existe razón para esperar; asimismo, las pacientes, cuya edad es de 35 años en
adelante necesitan que se les inicie una evaluación de fertilidad. La pareja debe ser atendida en conjunto por lo menos en la primera entrevista, teniendo en cuenta que el factor masculino puede estar presente en 30 a 50 % como factor único.
Historia Clínica
La entrevista inicial a la pareja en conjunto o por separado debe poder captar un sinnúmero de factores que pueden incidir como causa de la esterilidad.
Ordenamiento Del Interrogatorio
1. Identificación de la pareja.
2. Razón de la visita: infertilidad, abortos repetidos, evaluación potencial de fertilidad, determinar el impacto de tratamientos médicos o quirúrgicos anteriores o de los hábitos de vida.
3. Historia de infertilidad: historia menstrual (menarquía, frecuencia, intensidad, dolor, síndrome premenstrual); duración de los intentos por concebir; estudios anteriores debidos a la infertilidad, resultados y tratamientos; hijos con parejas anteriores, esterilidad previa a embarazo anterior; historia ginecológica y obstétrica; método de concepción usado y etapas o años de uso.
4. Historia médica general: ingresos con hospitalización, medicamentos, vitaminas o suplementos nutricionales usados.
5. Historia quirúrgica: cirugía pélvica, dilatación, legrados, quistes ováricos, miomectomía, apendicectomía, conización uterina, cirugía de trompas y embarazos ectópicos.
6. Historia sexual: frecuencia y oportunidad de las
relaciones; uso de lubricantes; eyaculación, salida
del semen poscoital y ducha poscoital.
7. Tipo de vida: ocupación, exposición a radiaciones;
empleo de tabaco, alcohol y drogas; si la pareja
realiza ejercicios, frecuencia, duración e intensidad.
Hábitos dietéticos, desórdenes alimentarios y exposición
al calor.
8. Interrogantes para plantear: ¿por qué piensa que no ha logrado embarazo?
9. Interrogante sobre motivos: para experimentar un embarazo; para crear un hijo; para mantener un embarazo o para salvar un matrimonio.
10. Interrogantes psicosociales: presión familiar; impacto de un embarazo cuando se cursa una carrera; factores culturales y estabilidad marital.
11. Interrogantes psicosexuales: depresión, ansiedad, enojo, imagen corporal y sexualidad.
12. Razones personales, éticas y morales: aceptación de inseminación de un donante; fertilización asistida, técnicas de reproducción asistida simple o
compleja, donación de óvulos y adopción. En esta primera entrevista deben darse a conocer a las mujeres de más de 35 años los problemas relativos a la relación edad fertilidad: disminución del índice de concepción, incremento de la mortalidad materna durante el embarazo, incremento del riesgo de embarazo múltiple, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica, aborto espontáneo, anormalidades genéticas en el feto y necesidad del estudio prenatal para detectar el síndrome de Down.
Exploración general.
No debe omitirse nunca y será tan completa como lo permita la formación general del ginecólogo que explora. Si existe alguna duda, debe recabarse la ayuda del especialista. Se debe considerar una larga lista de trastornos generales no primitivamente genitales que pueden impedir la fecundación.
Exploración genital.
Comprende los siguientes tiempos: exploración abdominal, inspección de los genitales externos, inspección de la vagina y del cuello uterino, tacto vaginoabdominal, así como tacto rectovaginal y colposcopia si se considera. La recogida de secreciones vaginales y cervicales es necesaria para realizar citología y estudio bacteriológico, el cual se practicará antes del tacto vaginal.
Examen del hombre.
En el examen físico del hombre, el médico fijará su atención en las posibles anormalidades
de la estructura genital como hipospadia, que puede ocasionar deposición anormal del semen y varicosidad de las venas espermáticas, que puede impedir la espermatogénesis. Se debe tener en cuenta el tamaño de los testículos, y la próstata debe ser examinada para buscar signos de infección (dolor y consistencia).
ETIOLOGÍA
Antiguamente se creía que la mujer era siempre la responsable de la falta de descendencia. Hoy sabemos que el hombre desempeña un papel tan importante como la mujer, y que frecuentemente la esterilidad o infertilidad surgen por la suma de varios factores existentes en ambos cónyuges.Las causas capaces de producir esterilidad son muy numerosas, y podemos agruparlas en los apartados siguientes:
1. Esterilidad de origen femenino.
2. Esterilidad de causa masculina.
3. Esterilidad de origen desconocido.
Esterilidad De Origen Femenino Causas Cervicales Evaluación Del Moco Cervical
La condición del moco cervical influye de forma muy importante en la receptividad del espermatozoide. Debe ser evaluado en consecuencia, en forma precisa,
antes de realizar la prueba poscoital.
A continuación se enumeran las causas anormales de la interacción espermatozoide-moco cervical.
1. Causas relativas a la mujer:
a) Inapropiada regulación del momento.
b)Trastornos ovulatorios, anovulación y anormalidades sutiles del proceso de ovulación.
c) Problemas en la deposición:
- Dispareunia.
- Prolapso.
- Anomalías congénitas y anatómicas.
d) Causas anatómicas y orgánicas:
- Amputación o conización profunda del cérvix, cauterización profunda o crioterapia.
- Tumores, pólipos y leiomiomas.
- Estenosis severa.
- Endocervicitis.
e) Moco cervical hostil:
- Viscosidad incrementada.
- Celularidad incrementada (infección o moco ácido).
- Presencia de anticuerpos espermáticos.
2. Causas relativas al hombre:
a) Problemas en la deposición:
- Impotencia.
- Eyaculación retrógrada.
- Hipospadia.
b) Anomalías del semen.
c) Anticuerpos antiespermáticos en el semen y en
el plasma seminal o en ambos.
CAUSAS OVÁRICAS
El ovario desempeña un papel importante en la reproducción, por su doble función de productor de óvulos y de hormonas sexuales. En las distintas estadísticas se calcula que el ovario es el responsable de la esterilidad entre 15 y 38 % de todos los casos.
La ausencia de ovulación constituye una causa importante de esterilidad, como hemos expuesto anteriormente. Unas veces de forma constante, es decir, la ovulación falta en todos los ciclos; y en otros casos con poca frecuencia, cada 3 ó 4 ciclos (oligoovulación). Pero en la clínica el resultado es el mismo, la esterilidad.
Los defectos de la fase lútea no son causa común de infertilidad, y a continuación se expondrá el diagnóstico clínico y las técnicas.
La incidencia de la insuficiencia lútea como causa de infertilidad es entre 3 y 20 %. Sin embargo, su frecuencia es más alta en algunas situaciones clínicas, por ejemplo, en el aborto recurrente donde la incidencia es tan alta como de 35 %. Los defectos de la fase lútea aparecen comúnmente en pacientes con hiperprolactinemia; otras condiciones en que se manifiesta son algunas como el ejercicio extenuante, pérdida de peso excesiva e hiperandrogénesis.
Los defectos de la fase lútea se ven más comúnmente en el extremo de la vida reproductiva. En los pacientes que requieren inducción de la ovulación con clomifén se puede demostrar insuficiencia lútea.
El criterio óptimo para el diagnóstico de defectos de la fase lútea es por estudio del endometrio, cuando se detectan más de 2 días entre la fecha histológica cronológica que corresponde. Para ello se utiliza la dosificación de progesterona en la fase media luteal. Una dosificación mayor que 10 ng/mL se asocia con una adecuada función luteal.
Registro de la temperatura corporal (TCB)
Es un método simple y práctico para controlar la aparición y el momento de la ovulación. Aparte de su sencillez, su principal ventaja consiste en la posibilidad de aplicarlo en forma continua por muchos ciclos. La temperatura se determina cada mañana durante 5 min antes de levantarse (con termómetros especiales son suficientes las determinaciones durante 1 min). Las determinaciones tomadas después de una corta anovulación deben ser invalidadas. Pueden usarse determinaciones orales o rectales, ya que ambas producen
un patrón muy similar. El registro de la TCB es un indicador indirecto de
la ovulación, dado que la progesterona es característicamente termogénica. Como los niveles de temperatura matutina están sujetos a importantes variaciones entre las pacientes y en las mismas pacientes, es el patrón de la TCB durante
todo el ciclo, y no los valores absolutos de la temperatura, lo que se considera como indicador de la secreción de progesterona y un indicador indirecto de la ovulación. Una TCB característicamente bifásica con una fase elevada de forma sostenida, de alrededor de 14 días de duración indica la aparición de ovulación. Un patrón plano, monofásico, observado a lo largo de todo el ciclo, está indicando la falta de ovulación. Por lo general, la elevación de la temperatura es precedida por una leve temperatura basal. Se piensa que este nadir es simultáneo con el pico de LH y que la ovulación se produce entre el nadir y el primer día de la fase de elevación sostenida.
Hiperprolactinemia
La asociación de disfunción ovulatoria e hiperprolactinemia está muy bien documentada. El mecanismoprimario se debe a una inhibición de la secreción pulsátil de GnRH que da como resultado un estado hipoestrogénico. La secreción elevada de prolactina puede causar inhibición directa de la esterogénesis en el ovario. El trastorno menstrual más frecuente vinculado a la hiperprolactinemia es la amenorrea.
La incidencia de adenoma hipofisario puede ser calculada en el orden de 35 %; aunque éste tiende a manifestarse con alta secreción de prolactina, puede también asociarse con cualquier grado de hiperprolactinemia.
Por tanto, la evaluación con resonancia magnética o tomografía axial computadorizada debe recomendarse en pacientes con hiperprolactinemia persistente, sin tener en cuenta los niveles de prolactina en suero.
Las causas de la hiperprolactinemia pueden ser:
1. Fisiológicas:
a) Embarazo.
b) Puerperio.
2. Idiopáticas:
a) Disfuncional.
b) Hiperprolactinemia.
3. Tumores:
a) Macroadenomas hipofisarios.
b) Microadenomas.
4. Drogas:
a) Agentes bloqueadores de receptores dopamínicos:
- Fenotiazinas: clorpromazina.
- Butirofenomas: haloperidol, metoclopramida.
- Sulpiride.
b) Agentes deplecionantes de dopamina: reserpina y metildopa.
c) Otros: estrógenos.
5. Hipotiroidismo: reversible con tratamiento.
6. Trastornos hipotalámicos: lesiones del eje hipotálamo- hipofisario.
7. Enfermedad renal crónica incluyendo hemodiálisis.
Muy pocas pacientes con infertilidad tienen incapacidad física, aunque su ansiedad y angustia pueden afectar su bienestar físico, satisfacción marital y vida familiar. El médico informado y amable, que sea capaz de establecer buena empatía con estas pacientes y emprender un programa global ordenado y meticuloso de investigación y tratamiento, puede aliviar en grado importante las alteraciones físicas y mentales.
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD EN LA MUJER
Tratamiento Del Factor Tuboperitoneal
Se ha intentado tratar las obstrucciones tubarias mediante la inyección de gas (O2 oxido nitroso) a gran presión, o líquido (suero fisiológico con antibiótico, cortisona y enzima proteolítica) por vía vaginal, empleadocomo en la práctica de la histerosalpingografía. En la actualidad este proceder ha sido abandonado debido a los malos resultados obtenidos.
Adherencias y su prevención mediante salpingólisis. Aunque el embarazo puede ocurrir en mujeres infértiles con adherencias perianexiales, el tratamiento mediante salpingólisis ha permitido un alto índice de embarazos. En trabajos publicados de pacientes que presentan adherencias finas en las trompas y fimbrias, 63 % ha logrado embarazos después del tratamiento microquirúrgico. Se han utilizado numerosos medicamentos como complemento de la cirugía, incluidas la hidrocortisona, drogas antinflamatorias y heparina, propuestos para prevenir o disminuir la formación de adherencias. Sin embargo, estudios aleatorizados no han demostrado la efectividad de este tratamiento en la prevención de adherencias.
Salpingostomía.
En esta intervención se pretende crear un nuevo ostium abdominal mediante una incisión en la pared tubaria por microcirugía. Los resultados obtenidos con estas técnicas dependen del estado de las trompas: son tanto peores cuanto más extensa sea la lesión de la pared tubaria.
Tratamiento Del Factor Ovárico
La disfunción ovulatoria está presente aproximadamente en 15 ó 25 % de todas las parejas que concurren para una evaluación de infertilidad. Cuando no existen otros factores, constituye uno de los grupos que más resuelven con el tratamiento. La respuesta a la inducción de la ovulación es fuertemente dependiente de la selección apropiada de la paciente. Las pacientes con ciclos anovulatorios deben ser clasificadas dentro
de 1 de los 3 grupos del sistema de clasificación de la OMS.
Grupo I. Pacientes con hipogonadotropina e hipoestrogenismo. Estas pacientes demuestran evidencias de hipoestronismo en el examen físico (atrofia de la mucosa vaginal; escasez o ausencia de moco cervical). Las gonadotropinas séricas pueden ser bajas o inferiores con respecto al índice normal. La progesterona no logra inducir la hemorragia vaginal y el resultado de la biopsia endometrial es la endometritis atrófica o proliferativa.
Grupo II. Pacientes normogonadotróficas y normoestrogénicas. Estas pacientes constituyen el grupo mayor de causa anovulatoria u oligoovulatoria. Estas pacientes tienen evidencias de actividad estrogénica endógena. El examen físico puede revelar evidencias de producción excesiva de andrógenos. El moco cervical es profuso. La biopsia endometrial revela hiperplasia endometrial. La LH puede ser normal o estar elevada. La FSH es casi siempre normal. Se obtiene sangramiento como respuesta a la progesterona, y el tratamiento con clomifén es el de elección primaria en estas pacientes.
Grupo III. Estas pacientes son hipergonadotróficas e hipoestrogénicas. Este grupo de mujeres amenorreicas puede no tener historia de calores o síntomas vasomotores. Éstas se diferencian del grupo I por la elevación de gonadotropina en suero y sufren de fallo ovárico o de menopausia prematura. Está contraindicado el tratamiento de inducción de la ovulación. Estas mujeres serán mejor tratadas con donación de óvulos, de lo que trataremos más adelante.
Citrato de clomifén (CC). Este medicamento ha revolucionado la práctica de la endocrinología reproductiva y ha constituido uno de los avances en el tratamiento del ciclo anovulatorio; Este compuesto químico está vinculado estructuralmente con estrógenos no esteroides de síntesis, como el TACE (clorotrianiseno) y el estilbestrol. Por vía oral es rápidamente absorbido, con una vida media de 5 días. Sus metabolitos se detectan hasta 6 semanas después de iniciada su ingestión, y se metaboliza primariamente en el hígado. Evidencias experimentales y clínicas sugieren que el CC actúa en múltiples sitios blancos del mismo.
El efecto del CC en la hipófisis parece ser estrogénico, sensibilizando la acción gonadotrópica de GnRH. Además, puede existir una acción directa de estimulación sobre la hipófisis. El efecto sobre el ovario parece ser estrogénico. El mecanismo no está bien documentado, pero puede existir una acción directa sobre el ovario, o un efecto sinérgico con las gonadotropinas hipofisarias. Su efecto periférico sobre el útero, el cuello y la vagina es antiestrogénico. Sin tener en cuenta el incremento periférico de la secreción de estradiol, la cantidad y calidad del moco cervical decrece en las mujeres que ingieren CC. Se ha señalado que la terapéutica con CC decrece la cornificación del epitelio vaginal y actúa produciendo una atrofia endometrial.
Cuando una paciente con infertilidad anovulatoria parece responder bien al tratamiento con clomifén pero no logra concebir, debe ser repetida la prueba poscoital después del tratamiento para evaluar un posible efecto deletéreo del clomifén sobre el moco cervical. Si las determinaciones seriadas del puntaje del moco cervical y las pruebas poscoitales bien controladas revelan un moco cervical persistentemente malo y espermatozoides inmóviles, debe considerarse el uso de la inseminación intrauterina.
La administración de 5 000 a 10 000 U de gonadotropina puede ser favorable cuando se detecta un folículo maduro entre 18 a 20 mm por ecografía, si se comprueba una fase lútea insuficiente después del tratamiento para saber el momento de ovulación.
Reacciones adversas. Son ocasionales y, por lo general, no interfieren con el tratamiento. La severidad de los efectos contraproducentes no está bien correlacionada con las dosis.
1. La reacción adversa más común es el agrandamiento de los ovarios (15 %).
2. Oleadas de calor (11 %).
3. Malestar y dolor abdominal (7,4 %).
4. Distensión mamaria (2,1 %).
5. Náuseas y vómitos (2,1 %).
6. Nerviosismo e insomnio (1,9 %).
7. Síntomas visuales (1,6 %).
Contraindicaciones. En los casos de quiste de ovario, embarazo, enfermedad hepática, síntomas visuales y sangramiento uterino anormal.
Bromocriptina.
La primera opción para la inducción de la ovulación en pacientes hiperprolactinémicas
es la bromocriptina y no el CC. Estas pacientes son muy resistentes a la inducción de la ovulación con CC, lo que puede deberse al efecto específico de la prolactina (PRL) de incrementar la secreción de dopamina en el eje hipotálamo-hipófisis que reduce la secreción de GnRH. El potente efecto agonista dopaminérgico de la droga puede inducir hipotensión, náuseas y ocasionalmente, vómitos en sujetos sensibles. Esto se puede prevenir aumentando la dosis en forma gradual después de comenzarse el tratamiento con 1,25 mg o menos e ingiriendo la dosis después de las comidas. En muchos casos los síntomas de intolerancia desaparecerán espontáneamente después de continuarse con la medicación durante algunos días. Si los síntomas son persistentes se puede utilizar por vía intravaginal.
La respuesta casi siempre es rápida. Si la ovulación no se logra en 2 meses con secreción normal de PRL, se puede agregar CC al régimen usual. El uso de la bromocriptina en pacientes anovulatorias normoprolactinémicas no se ha establecido con estudios controlados.
Gonadotropinas Humanas.
Las candidatas más apropiadas para el tratamiento con gonadotropina humana corresponden al grupo I ya mencionado anteriormente, pacientes con fallos hipofisarios. Las pacientes con amenorrea hipotalámica pueden ser también buenas candidatas, pero probablemente sea más seguro y más fácil el tratamiento con pulsos de GnRH. Además, se utiliza en las pacientes con ciclos anovultorios en que ha fallado la inducción de la ovulación con CC o no logran embarazo después de 4 a 6 meses de ciclo ovulatorio con CC.
El tratamiento resulta caro. También es importante el elevado índice de complicaciones asociado con su uso, por lo cual las pacientes deben tener una evaluación estricta, además de instruírseles adecuadamente en su empleo y en el conocimiento de los riesgos.
ESTERILIDAD DE ORIGEN MASCULINO
La evaluación del potencial de fertilidad en el sexo masculino se centra en el examen del semen. Mientras que la azoospermia permanente significa esterilidad, la presencia de espermatozoides en el eyaculado no es compatible con el diagnóstico de esterilidad. Se han realizado numerosos intentos de definir qué quiere decir semen normal o un recuento de espermatozoides normal. La evaluación del hombre se ve limitada, además, por los supuestos parámetros del semen en el hombre fértil y subfértil y por la fluctuación en las muestras secuenciales de semen del mismo individuo.
Las causas de la infertilidad masculina se resumen a continuación:
1. Factores anatómicos:
a)Varicocele.
b) Criptorquidia.
c) Obstrucción ductal (síndrome de Young).
d)Anomalías congénitas: hipospadia, epispadia, fibrosis quística, hipoplasia o aplasia y ausencia parcial o total de los vasos deferentes.
2. Factores endocrinos:
a) Deficiencias gonadotrópicas.
b) Síndrome de Kallmann.
c)Tumor de la hipófisis: enfermedad de Cushing y acromegalia.
d) Hipotiroidismo.
e) Síndrome eunucoide.
f) Defectos enzimáticos en la síntesis de testosterona.
g) Deficiencias de los receptores androgénicos.
h) Hiperplasia adrenal congénita.
3. Factores genéticos:
a) Síndrome de Klinefelter.
b) Síndrome de Down.
c)Defectos en cromosoma 47 XYY.
d)Translocación autosómica.
4. Factores inflamatorios:
a) Orquitis.
b) Epididimitis.
c) Prostatitis.
d) Uretritis.
5. Factores inmunológicos:
a) Sistémicos.
b) Locales.
6. Disfunción sexual (fallo de técnica coital):
a) Impotencia sexual.
b) Eyaculación retrógrada.
c) Lubricantes espermicidas.
7. Factores exógenos:
a)Medicamentos: antihipertensivos, antisicóticos, antidepresivos, cimetidina y quimioterapia.
b) Radiación.
c) Alcohol.
d) Mariguana.
e)Trauma.
f) Exposición al calor excesivo.
g) Cigarro.
El examen físico debe considerarse imprescindible. Lamentablemente, en la mayoría de los casos la causa específica del factor de infertilidad masculina no puede ser identificado. El varicocele es la causa más frecuente observada en la etiología de infertilidad del factor masculino, y puede ser corregida. En los últimos años se ha debatido el papel del varicocele como factor masculino de infertilidad. El varicocele está presente en 15 % de la población normal, y aproximadamente en 40 % de los hombres como factor de infertilidad masculina.
Procederes Diagnósticos En El Factor Masculino
Análisis del semen. No existe ningún examen de laboratorio que pueda predecir el potencial de fertilidad en el hombre; por tanto, el examen del semen constituye la investigación primaria para evaluar el factor masculino. El análisis básico del semen mide volumen, pH, fructosa-licuefacción, células redondas, densidad espermática, motilidad y morfología. Antes de obtener la muestra se instruye una abstención de eyaculación como mínimo de 48 horas y no mayor que 7 días. El método ideal de recolección es por masturbación. La muestra debe ser colectada en un recipiente limpio, no debe utilizarse recipiente plástico y de ser necesario se debe obtener la muestra fuera del laboratorio, pero debe llegar al mismo en un tiempo no mayor que 1 a 2 horas.
Deben evaluarse varias muestras de semen (de 2 a 3) en un período de 1 a 3 meses, debido a la fluctuación individual. El análisis de semen debe ser evaluado por un técnico calificado o con una computadora semiautomática.
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