jueves, 12 de noviembre de 2009

Patología Mamaria

BREVE RECUENTO ANATOMOFISIOLÓGICO
La mama es un órgano par situado en la parte anterior del tórax a cada lado del esternón. En la mujerabarca desde la segunda hasta la sexta costilla y, en ocasiones, se prolonga hacia la axila, siguiendo el borde externo del pectoral mayor. Está constituido por un número variable (según el período de la vida) de acinis glandulares secretores de
leche, que drenan en finos conductos que al confluir forman los conductos galactóforos, los cuales en número de 15 a 20 drenan por el pezón. El estroma está formado por tejidos fibrosos y grasa en cantidad variable, determinando el tamaño y consistencia de la mama. La vascularización está dada por la arteria mamaria interna (rama de la subclavia) arteria torácica lateral (de la axilar) y arterias intercostales (de la aorta torácica). Las venas siguen igual distribución que las arterias. El tejido linfático se divide en 4 plexos:
1. Plexo superficial con 3 grupos o estaciones:
a) Pectoral anterior.
b) Axilar medio.
c) Subclavia (éstos se comunican con el grupo de Rotter o interpectorales).
2. Plexo profundo constituido por:
a) Ganglios de Rotter.
b) Cadena mamaria interna.
c) Comunicante con la mama opuesta, subdiafragmáticos y hepáticos. Esta compleja trama linfática hace inseguro el pronóstico cuando el tumor excede la etapa 1 o se localiza en la región areolar. Ilustramos lo dicho anteriormente (fig. 34.1) y observamos a continuación 4 plexos linfáticos, además de otros 2, el plexo medio y plexo fascial profundo.

1. Plexo dérmico superficial o papilar: inmediatamente por debajo de la epidermis y recibe los pequeños linfáticos de las papilas.
2. Plexo dérmico intermedio: en la parte central de la dermis.
3. Plexo dérmico profundo: sobre el tejido celular subcutáneo.
4. Plexo facial profundo: descansa sobre la aponeurosis del pectoral mayor.

En la primera etapa, al iniciarse el estímulo estrogénico, el conjunto de conductos mamarios prolifera y, al mismo tiempo, prolifera el tejido fibroso, dando a la mama el aspecto y consistencia propio de la adolescencia. Con el desarrollo de los ciclos bifásicos y aparición de la progesterona se estimula el desarrollo y diferenciación de los lobulillos, que agrupados forman los acinis. La presencia y cantidad de progesterona actúa a la vez como factor regulador del efecto estrogénico en los receptores hormonales del tejido mamario.
En el embarazo, bajo la acción hormonal, primero del cuerpo amarillo y más tarde de la placenta, aumenta el número y volumen de los conductos terminales y las formaciones lobulares que se desarrollaron antes.
Al mismo tiempo los acinis formados se dilatan progresivamente hasta alcanzar el máximo al final del embarazo. Después del parto y bajo la acción directa de la prolactina, se produce la secreción de la leche en el epitelio de los acinis dilatados. La expulsión de este contenido se realizará bajo la acción de la oxitocina y el estímulo de succión del pezón.
EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS
La mama es un órgano par situado en la parte anterior del tórax. Para su mejor exploración la dividimos en regiones (fig.1):
1. La periareolar.
2. El cuadrante superoexterno.
3. El cuadrante inferoexterno.
4. El cuadrante superointerno.
5. El cuadrante inferointerno.
El cáncer se presenta con mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno.



División de la mama en regiones: P) región periareolar; CSE) cuadrante superoexterno; CSI) cuadrante superointerno; CIE) cuadrante inferoexterno; CII) cuadrante inferointerno. Tomado de O Rigol, Ginecología y obstetricia, Tomo I, 1ra. ed., 1984.

INSPECCIÓN
Mediante la inspección podemos determinar: número, simetría, posición, tamaño, apariencia, superficie de las mamas, pezones y retracción de la piel. Cada mujer posee sus propias peculiaridades. En las jóvenes, las mamas se ven erguidas en forma cónica; en las delgadas, el pezón y la areola se hallan al nivel del cuarto espacio intercostal. En las obesas, las
mamas pueden descender a veces, como ocurre enocasiones después de la lactancia, ya que no existe la costumbre de realizar ejercicios puerperales para mantener la firmeza de los pectorales. En las ancianas, los fenómenos de atrofia, soporte y tono muscular, que se inician en la menopausia y se extienden hasta la senectud, van a ofrecer a las mamas un aspecto colgante con una declinación mayor de los pezones. La inspección de las mamas se considera completa cuando se tienen en cuenta características de la piel y del pezón, tales como enrojecimiento, edema, piel de "naranja", relieve, o prominencia y simetría (fig. 2).
En los pezones se valorarán:
1. Pérdidas: que pueden ser transparentes, sanguinolentas, amarillas, azules o verdosas y también lechosas o purulentas.
2. Asimetría: no necesariamente tiene que ser patológica. Los pezones invertidos o aplanados carecen de significación si la paciente refiere que así han sido desde joven. Tanto en el cáncer de mama como en los procesos inflamatorios, puede observarse un hundimiento u hoyuelo; por lo tanto, cuando no se comprueba a simple vista debemos orientar algunos movimientos que nos permita detectarlo precozmente. Este signo se origina por la retracción de los ligamentos de suspensión como consecuencia de la toma o infiltración de los ligamentos de Cooper. Tales movimientos consisten en:

1. Elevación de los brazos hacia la cabeza.
2. Unión de ambas manos hacia delante, presionándolas para que contraigan los músculos pectorales.
3. Colocación de las manos sobre la cadera, comprimiéndolas fuertemente, con lo cual se pueden evidenciar depresiones o retracciones.
4. También es posible realizar otras maniobras combinadas, entre ellas la de Haagensen; en ésta la paciente se coloca de pie y con las piernas unidas, descansando sus manos sobre las del explorador, quien le pide que se incline hacia delante flexionando el tronco. Cuando no existe una lesión maligna, las mamas se proyectan hacia delante; pero si una se mantiene atrás o ambas, ello significa que una tumoración está afectando los pectorales y que la infiltración es profunda. La inspección se cumple íntegramente cuando observamos también las regiones supraclaviculares y axilares.

PALPACIÓN
La palpación puede realizarse con la paciente de pie o acostada. Si está acostada se recomienda colocarle una almohadilla debajo del hombro correspondiente a la mama que¡ se va a examinar, por cuanto facilita una mejor exploración. Esta última debe ser sistemática, y comienza por la mama supuestamente sana, si la enferma refiere padecer alguna enfermedad. Cuando la paciente está acostada, las manos se aplanan uniformemente sobre la pared torácica, por ello preferimos esta posición y siempre la indicamos desde el comienzo.
Con extrema delicadeza utilizamos la cara palmar de los dedos unidos para hacer ligera presión contra la parrilla costal y palpar primero la región periareolar y luego el cuadrante superoexterno. Después siguiendo un movimiento circular, examinamos todos los cuadrantes y volvemos al punto inicial. La palpación de la mama debe completarse presionando suavemente el pezón entre los dedos índice y pulgar, con el objetivo de investigar la aparición de secreciones. Es aconsejable, además, la medición de las mamas en sentido longitudinal y transversal. Cuando comprobamos la presencia de un nódulo, debemos precisar los aspectos siguientes:
1. Localización: detallar en qué cuadrante está situado.
2. Tamaño: medir con una cinta métrica su diámetro aproximado.
3. Contorno: precisar si es regular, liso o irregular.
4. Consistencia: determinar si la masa es blanda, quística, firme o dura.
5. Movilidad: definir si se desplaza fácilmente o se mantiene fijo.
6. Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor con la palpación.
7. Línea de demarcación: valorar si se facilita o dificulta establecer sus límites. Es conveniente examinar la axila y la región supraclavicular para tratar de descartar la presencia de adenopatías (ver libro de texto de Propedéutica).




AUTOEXAMEN DE MAMA (video)





Afecciones Mamarias O Mastopatías
Así se denominan a todas aquellas afecciones que presentan las mamas, que se pueden observar a la simple inspección o mediante la palpación. Éstas pueden existir en una mama o en ambas, ser benignas o malignas, agudas o crónicas.
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO
Hay una cantidad considerable de anomalías que pueden existir en cuanto a número, tamaño, forma, situación y otras alteraciones. Las principales son polimastia, agenesia mamaria unilateral, macromastia, alteraciones del pezón y la distinta implantación de ambas mamas. Todas son fácilmente diagnosticables y su única solución es la cirugía estética.


TRASTORNOS FUNCIONALES AGUDOS
Los principales trastornos funcionales son:
1. Tumefacción y galactorrea del recién nacido que es fisiológica y debida a las hormonas placentarias. Éstas desaparecen espontáneamente.
2. La ingurgitación dolorosa de la pubertad femenina y la ginecomastia transitoria del adolescente varón son fisiológicas y también desaparecen espontáneamente.
3. Ingurgitación dolorosa puerperal que se produce por dificultades de evacuación de la mama en los primeros días del puerperio. Los fomentos y la evacuación de la leche por succión o extracción instrumental resuelven y evitan la temible mastitis.
4. Los derrames por el pezón fuera del embarazo y el parto pueden deberse a adenomas hipofisarios productores de prolactina, a ectasia ductal o al síndrome de amenorrea-galactorrea. Todos requieren la atención especializada.

MASTITIS AGUDAS PUERPERALES
Pueden tener varias manifestaciones clínicas: en la primera etapa, calor, dolor, fiebre, aumento de la glándula mamaria (de una o de ambas), y no tener tumor. Hay una segunda etapa en que, además de lo dicho anteriormente, presenta un tumor, que llega a ser fluctuante y requiere ser incidido quirúrgicamente . Las bacterias que producen esta afección son varias: estafilococos, estreptococos, colibacilos y anaerobios, etc., cuya puerta de entrada puede ser una grieta del pezón de la madre lactante, un trauma o infección de la propia mama.

EVOLUCIÓN
De las afecciones agudas, una de las primeras en producirse es la mastitis, es decir, la inflamación de la mama afectada con hipertermia, sin localización precisa, y que a la palpación tiene dolor y está tensa. Su tratamiento es con antibiótico y antinflamatorio. Si no se controla el proceso, puede ser que éste sea profundo, intraglandular o retromamario y en una segunda etapa se observará una tumoración dolorosa e hipertérmica; lo que significa que la colección se está formando intraglandular o superficialmente. El diagnóstico se realiza teniendo en cuenta los signos y síntomas descritos o con ultrasonografía para localizar la colección purulenta. Hay quien intenta puncionar para hacer el diagnóstico, con la extracción del pus; pero esto no es aconsejable hasta tanto no esté localizado el absceso o éste sea muy evidente.
TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser médico con antibiótico: penicilina en dosis de no menos de 10 000 000 U. Por su poca efectividad no se debe usar tetraciclina.
Antinflamatorio. Se empleará bencidamina o indometacina 1 tableta cada 8 horas. El analgésico fundamentalmente será inyectable por vía i.m. 1 ó 2 ámpulas de duralgina. Se aplicarán bolsas de fomentos fríos en la mama.
Tratamiento quirúrgico. Cuando el proceso no se ha podido controlar mediante el tratamiento médico, se procede al quirúrgico, que consistirá en la incisión radiada con desbridamiento, para romper las trabéculas donde se acumula el pus. Posteriormente se deja el drenaje con Pen rosse sin dar puntos a la herida realizada. A las 24 horas se debe movilizar el drenaje, éste se debe retirar cuando no hay pus en el lecho del absceso. Aunque a la paciente se le está administrando antibiótico debe realizársele cultivo de la secreción purulenta para buscar el germen específico y terminar el tratamiento; de esta manera se evitarán mastitis crónicas o fístulas como secuela, pues no siempre existe un bolsón de pus; a veces hay 2 ó 3 separados por trabéculas, que si no se eliminan a tiempo, a la paciente se le presentará otro absceso o fístula. La profilaxis de la mastitis aguda puerperal consistirá en:

1. El lavado de las mamas de la madre antes de lactar al recién nacido.
2. Comprobar que no hayan grietas en los pezones.
3. El tratamiento de cualquier afección de la mama que la mujer tenga antes del parto.
4. Cuidar que el recién nacido no tenga ninguna afección bucal y por último, que nada de lo que use la madre o el personal que atienda a cada parturienta esté contaminado con gérmenes patógenos. En las mastitis agudas por traumatismos, hay que evitar que éste se abscede. Si el trauma produce un hematoma grande, debe drenarse y proceder como es habitual. Si no se forma hematoma y sólo hay inflamación, se administrarán antibiótico, antinflamatorio y analgésico. Si se trata de una mastitis por infección éxogena antes del parto, se tratará en consecuencia, fundamentalmente los edemas o dermatitis por contacto que presentan algunas pacientes.



TRASTORNOS FUNCIONALES CRÓNICOS
Las afecciones crónicas son varias, algunas debidas a enfermedades generales, otras locales y otras hormonales. Entre las afecciones generales tenemos las tuberculosas; por la casi erradicación de la tuberculosis ennuestro medio no vamos a insistir en ella, ya que son excepcionales las lesiones en las mamas y de carácter secundario.

La otra afección crónica de las mamas es la sifilítica, que al igual que la tuberculosis no es una afección generalizada en nuestra población femenina, y mucho menos en las mamas, porque esto ocurre solamente en etapas secundarias y terciarias.
Las fístulas que se observen en las mamas cuando se hacen crónicas se deben por lo general a 2 situaciones: un absceso mal tratado en su fase aguda, ya sea por un drenaje insuficiente e inespecífico, porque al hacer la incisión, en lugar de realizarla en forma radiada, se hayan seccionado varios conductos galactóforos y, por lo tanto, en ellos sigan latentes gérmenes patógenos que se exacerban pasado un tiempo.

GALACTOCELE
Son conductos galactóforos obstruidos que se dilatan por retención de leche durante la lactancia materna; inicialmente no duele, pero cuando se infectan se produce galactoforitis; en la mayoría de los casos, se curan radicalmente con tratamiento médico y raramente hay que recurrir al quirúrgico, que no consistiría en el corte del conducto galactóforo de forma transversal, sino que hay que resecarlo completo para evitar la recidiva de fístula infecciosa.

El diagnóstico de este grupo de afecciones crónicas de las glándulas mamarias se realiza mediante el interrogatorio y los antecedentes personales de las pacientes, además por el examen clínico de las lesiones, pues todas tienen características distintas. Son fundamentales los complementarios, tales como serología, rayos X de tórax, esputo y cultivo de la secreción.

PROFILAXIS
Consiste en el tratamiento temprano y suficiente de las afecciones y el tratamiento quirúrgico adecuado, así como antibioticoterapia correcta.

TUMORES BENIGNOS
Los tumores benignos de las mamas son varios y dedicaremos espacio a los más comunes y por los que concurren con más frecuencia las mujeres a la consulta médica.

Fibroadenoma. Es el más frecuente, se presenta en la mujer joven entre 20 y 25 años, aunque aparece también en las adolescentes entre 17 y 18 años. Es un nódulo que puede ser único o múltiple, que mide desde pocos milímetros hasta 5 ó 6 cm, redondo, móvil, no doloroso y bien delimitado. Afecta a una o ambas mamas y recidiva con frecuencia Esto se debe a que cuando se realiza la exéresis de uno grande (5 a 6 cm) hay otros pequeños que no se extraen y posteriormente se desarrollan; éstos no están adheridos a los planos profundos ni superficiales y no existen adenopatías axilares. De acuerdo con su estructura microscópica y si predomina el tejido conjuntivo, pueden ser pericanaliculares o intracanaliculares.

En el adenoma, sin embargo, el tejido conjuntivo se encuentra en menor proporción, motivo por lo cual es más blando. En el fibroma, por el contrario, existe una gran proporción del tejido conjuntivo. Existen también los mixomas gigantes de las mamas,
que se conocen como miomas intracanaliculares
o cistosarcoma filoides . Estos fibroadenomas a veces contienen partes quísticas, que se desarrollan al principio lentamente y después crecen rápidamente hasta varios centímetros y abarcan toda la mama. Aunque son considerados benignos, algunos autores los consideran sarcomas.
Papiloma intracanalicular. Éstos son tumores benignos de las mamas, que a veces son confundidos con afecciones malignas, son bastante frecuentes y se presentan en mujeres jóvenes de unos 30 años; alcanzan 5 a 6 cm y también se les conocen con el nombre de papiloma intraquístico y adenopapiloma intracanalicular. El síntoma principal es la telorragia (sangre por el pezón) que puede ir acompañada o no de tumor pequeño, no existen ganglios ni alteraciones de la piel.
Muchas veces la paciente concurre a la consulta del mastólogo por pequeñas manchas de sangre, motivo de preocupación ya que 10 % aproximadamente de los papilomas intracanaliculares sangran. Pero esto sólo se demuestra por medio de la mastografía y por citología orgánica para informarnos acerca de las características del núcleo celular.

Descargas por el pezón. Se denomina así a toda sustancia que sale por el pezón, ya sea espontáneo o provocado. Una de estas descargas es la telorragia, que es la salida de sangre por el pezón. Esto puede ocurrir cuando existe un papiloma intracanalicular, exista o no un tumor. Otras causas son:

1. Cuando exista una hiperplasia del propio epitelio canalicular.
2. Cuando exista un trauma.
3. Por adenosis.
4. Por angiomas y otras formas.

Asimismo, por el pezón pueden salir otras secreciones de carácter: serosas, purulentas, lechosas y hemáticas. Todas estas descargas por lo general son benignas, excepto cuando se trata de un carcinoma o sarcoma. Telorragia. Son muchos los autores que le dan importancia, pues indican que es un signo de alarma de una afección maligna.
Necrosis grasa. Aparece como un nódulo aislado no doloroso y que a veces se acompaña de retracción de la piel, por lo que se confunde con el cáncer mamario. En ocasiones las investigaciones complementarias no aclaran bien de qué se trata, sólo el antecedente de un trauma antiguo ayuda al diagnóstico que se confirma con la biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF) y que determinará la exéresis del nódulo.

Ectasia de los conductos. Se presenta en la mujer adulta, fundamentalmente en el climaterio, y se manifiesta por secreción espesa y oscura que sale por el pezón. A veces se palpa una zona nodular retroareolar. La citología orgánica y el cultivo de la secreción nos permitirán orientarnos para indicar el tratamiento médico o quirúrgico (exéresis del nódulo).
DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES BENIGNOS

El diagnóstico de los tumores benignos y afecciones de las mamas se puede hacer por el interrogatorio, examen físico y los exámenes complementarios:
1. Citología orgánica: en las descargas por el pezón.
2. BAAF: tumores benignos o malignos.
3. Ultrasonografía: tumores benignos.
4. Transiluminación: tumores quísticos.
5. Mastografía: tumores ductales.
6. Mamografía: tumores de menos de 1 cm de diámetro
7. Biopsia por congelación: confirmación benigna o maligna.

TRATAMIENTO

El tratamiento de los tumores benignos de la mama es quirúrgico, unos más pronto que otros. Por lo general, ninguno es de urgencia y su tamaño determinará la intervención, que siempre será más conservadora en las adolescentes. En el caso del fibroadenoma, cuando es pequeño y lo presenta una adolescente (15, 16 ó 17 años) no hay necesidad de operarlo enseguida, ya que se puede esperar a que éste evolucione y a que la paciente pueda estabilizarse hormonalmente; sin embargo, cuando se diagnóstica un fibroadenoma por BAAF en una mujer adulta sí debe operarse más rápido.
Ante una descarga, ya sea hemática, o cualquier otra, hay que esperar el resultado de la citología y el cultivo para poner un tratamiento, ya que la inmensa mayoría de las veces es médico, de acuerdo con el informe de los exámenes complementarios (excepto en los procesos malignos).

ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA (DISPLASIA)
La enfermedad fibroquística de la mama es una entidad clínica que ha recibido diferentes nombres: displasia mamaria, displasia fibroquística, displasia esclerosante, mastopatía hormonal, pero en nuestro medio el que más se ha usado para definirla (erróneamente) es el de displasia mamaria.
La causa de esta enfermedad no ha sido totalmente precisada. El factor fundamental causal parece ser el desbalance en el equilibrio de los estrógenos y la progesterona en su acción específica sobre los receptores presentes en el tejido mamario. Una de las teorías plantea que la acción de los estrógenos sobre el epitelio ductal favorece el desarrollo hiperplásico cuando existe predominio de estas hormonas, que es favorecido por la deficiencia progesterónica, ya que esta última hormona disminuye la concentración de estrógenos en los receptores presentes en el citoplasma celular.

La enfermedad fibroquística es el proceso más común que afecta la glándula mamaria y aunque es
poco frecuente durante la adolescencia, se incrementa durante la vida reproductiva de la mujer, llegando a aparecer en alrededor de 50 % del total de las mujeres en período climatérico, aunque no todas desarrollan el cuadro clínico característico de la entidad. Se describen 3 variantes fundamentales o formas anatomoclínicas de la enfermedad:
1. Hiperplasia glandular quística.
2. Hiperplasia del tejido fibroso.
3. Hiperplasia epitelial.

Las 2 primeras variantes aparecen juntas generalmente y el predominio de alguna de ellas caracteriza los hallazgos clínicos. Así, si prevalece lo quístico, esto se evidencia como quistes únicos o también múltiples, (más frecuentes) que pueden alcanzar hasta 2 ó 3 cm. Si impera lo fibroso, se produce un nódulo de pequeño tamaño asociado también a quistes pequeños. La tercera variante o hiperplasia epitelial, cuando se acompaña de hiperplasia fibrosa se conoce como adenosis. La atipia celular en la adenosis esclerosante tiene particular importancia oncogénica, porque 4 % puede degenerar en cáncer, según algunos autores, que inclusive, le denominan afecciones premalignas

CUADRO CLÍNICO
Se caracteriza por el dolor en una o ambas mamas, más común hacia los cuadrantes externos, y que tiende a aumentar en los días previos a la menstruación, aunque en algunas mujeres puede durar todo el ciclo. La presencia de una tumoración renitente en la mama hace pensar en quistes. Otras veces el predominio fibroso o adenósico se organiza en forma nodular y por su consistencia firme, superficie irregular y poca movilidad, tiende a confundirse con el nódulo maligno de la mama.

DIAGNÓSTICO
El cuadro clínico señalado, unido al interrogatorio sobre condiciones del ciclo menstrual, tipo de alimentación y hábitos tóxicos de la paciente, orientan hacia el diagnóstico. La ultrasonografía aclara si la tumoración palpable es sólida o quística. La mamografía que se realiza en casos dudosos nos muestra la imagen característica de benignidad y finalmente con la BAAF se precisa el diagnóstico al ser estudiado el líquido aspirado en el caso de quistes o el material hístico, congelación y parafina o ambos en otros tipos.

CÁNCER DE MAMA

Esta entidad constituye la neoplasia maligna más frecuente en la mujer y alcanza cerca de 30 % de todas las localizaciones femeninas. Esto se debe por lo general a diagnóstico médico tardío, por pobre trabajo de pesquisa en las áreas y tardía decisión de la mujer en buscar ayuda médica, y mucho en la inexistencia de la práctica del autoexamen de mama. Por eso la incidencia y la mortalidad por este cáncer es tan alta, y alcanza 13,2 por 100 000 mujeres y 23,5 por 100 000 mujeres, respectivamente.

El cáncer de mama se clasifica en etapas clínicas de acuerdo con el volumen del tumor (T) y la existencia o no de metástasis en ganglios locoregionales (N) y metástasis a distancia (M).

La clasificación TNM del American Joint Committe on Cancer es la utilizada en la actualidad

T – TAMAÑO DEL TUMOR PRIMARIO

Tx Tumor primario no puede ser evaluado.

T0 No evidencia de tumor primario.

Tis Carcinoma In Situ

Tis (DCIS) Ductal

Tis (LCIS) Lobular

Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón sin tumor

T1 Tumor <>

T1 mic micro invasión <>

T1a Tumor > 0.1 cm pero <>

T1b Tumor > 0.5 cm pero <>

T1c Tumor > 1 cm pero <>

T2 Tumor > 2cm pero <>

T3 Tumor > 5 cm

T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión

directa a pared del tórax o a la piel.

T4a Extensión a la pared del tórax.

T4b Edema (incluyendo piel de naranja), ulcera

de la piel o nódulos satélite del mismo seno

T4c Ambos T4a y T4b

T4d Carcinoma inflamatorio

N – GANGLIOS LINFATICOS (CLASIFICACION CLINICA)

Nx No es posible evaluarlos (removidos)

N0 No hay compromiso ganglionar

N1 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales

móviles

N2 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales

fijos o ganglios ipsilaterales de mamaria

interna

N2a Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales

fijos o conglomerados.

N2b Metástasis a ganglios ipsilaterales

de mamaria interna en ausencia de

evidencia clínica a ganglios axilares

N3 Metástasis a ganglios infraclaviculares

Ipsilaterales con o sin compromiso axilar

o compromiso de mamaria interna ipsilateral

con compromiso axilar, o metástasis a

ganglios supraclaviculares con o sin

compromiso axilar.

N3a Metástasis a ganglios infraclaviculares

Ipsilaterales.

N3b Metástasis a ganglios de mamaria interna

mas axilares

N3c Metástasis a ganglios supraclaviculares

Ipslaterales

M – METASTASIS A DISTANCIA

Mx Metástasis a distancia no pueden ser

Evaluadas

M0 No metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

ESTADIFICACION

ESTADIO

TNM


0

TisN0M0

cáncer intraductal ( In Situ)

I

T1N0M0

Tumor <>

No compromiso ganglionar

IIA

T0N1M0

T1N1MO

T2N0M0

Tumor de 2 a 5 cms

Ganglio axilar movil

IIB

T2N1M0

T3N0M0


ESTADIO III


Enfermedad localmente avanzada

Cambios en la piel.

Tumor de 5 cms o más

IIIA

T0N2M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N1M0

T3N2M0

Localmente avanzado

No metastasico

Técnicamente operable

T > 5 cms y ganglio axilar palpable o tumor de cualquier tamaño con conglomerado axilar

IIIB

T4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

Inoperable por tamaño

Tumor se extiende a pared de tórax, piel o metástasis a cadena mamaria interna o con conglomerado axilar

IIIC

Cualquier TN3M0


IV

Cualquier T, cualquier N M1

Metástasis a distancia

recaida




EPIDEMIOLOGÍA

En este aspecto existe consenso de que hay grupos de mujeres dentro de la población femenina que tienen mayor riesgo de desarrollar un cáncer de mama. Estos factores de riesgo se agrupan de la manera siguiente:

1. Edad mayor de 40 años.

2. Nulíparas.

3. Primer parto después de los 30 años de edad.

4. Ausencia de lactancia materna.

5. Menarquía temprana (menor de 10 años).

6. Menopausia tardía (mayor de 55 años).

7. Obesidad posmenopáusica.

8. Tratamiento estrogénico prolongado en la posmenopausia.

9. Antecedente de hiperplasia atípica por adenosis mamaria.

10. Antecedente personal de cáncer en mama, endometrio u ovario.

11. Antecedente familiar cercano de cáncer mamario.

12. Otros.

En general este grupo de factores de riesgo parece incidir de manera especial como factor predisponente, la excesiva y prolongada acción de los estrógenos (o ambos factores), lo que se ha demostrado también al suprimir las funciones productoras o neutralizarlas con sustancias antagónicas. Se ha comprobado que a mayor asociación de factores corresponde mayor incidencia de cáncer mamario. Es ineludible que este conocimiento permite agrupar a estas mujeres y dirigir hacia ellas las acciones de salud necesarias para la prevención y el diagnóstico precoz del cáncer mamario (Programa Nacional de Cáncer de Mama).

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico de la enfermedad maligna de la mama comienza como un simple nódulo, indoloro, de tamaño variable, más frecuente en el cuadrante superoexterno de una mama, que puede mostrar o no señales de fijación superficial (piel de naranja) o a los planos musculares y acompañarse de adenopatías axilares. La retracción del pezón y la ulceración de la piel son signos tardíos que asocian siempre metástasis distantes (pulmón, hígado, huesos, cerebro y otros)

DIAGNÓSTICO

Los medios complementarios más utilizados para el diagnóstico del cáncer mamario son los siguientes:

Mamografía y xerorradiografía. En ambas se utilizan los rayos X para distinguir nódulos no palpables, son capaces de detectar lesiones de menos de 1 cm. A través de las características radiográficas puede sospecharse la naturaleza maligna del tumor (espículas, calcificaciones, etc.). La xerorradiografía tiene como inconveniente la dosis de radiación que se recibe, lo que la hace utilizable sólo en casos dudosos, pero es muy discutible su uso en pesquisas masivas. No obstante, debe tenerse presente que este método tiene hasta 15 % de falsos negativos en presencia de un cáncer mamario.

Punción del nódulo (BAAF). Se emplea para evacuar quistes y hacer el estudio citológico del líquido, también para extraer muy pequeños fragmentos de tejidos que puedan ser estudiados por el patólogo. El resultado negativo no excluye el cáncer. Sin embargo, orienta la terapéutica quirúrgica. Esta técnica debe ser practicada sólo por el especialista y debe realizarse siempre que se utilice la ultrasonografía previa, para evitar pinchazos innecesarios.

CLASIFICACION BIRADS

El colegio Americano de Radiología en 1993 y 1995 emitió recomendaciones con el fin de unificar la terminología empleada en los informes mamográficos de las lesiones subclínicas mamarias. Este sistema se denomina BIRADS derivado de las siglas en inglés: Breast Imagin Report and Data System. Se establecen diferentes categorías que indican el grado de sospecha del radiólogo acerca de las anormalidades mamográficas observadas.

BI-RADS

DEFINICION

RECOMENDACION

% MALIGNIDAD

0

Inespecífica

Pruebas adicionales


1

Negativa

Revisión rutinaria

0

2

Hallazgos benignos

Revisión rutinaria

0

3

Hallazgos probablemente benignos

Seguimiento a los 6 meses por 2 años

2% - 3%

4

Hallazgos probablemente malignos

Realización de biopsia

17% - 34%

5

Hallazgos altamente sospechosos de malignidad

Realización de biopsia

89% - 95%



TRATAMIENTO

El tratamiento es multidisciplinario e incluye oncólogo clínico, mastólogo, radiólogo, radioterapeuta, cirujano plástico reconstructor, psiquiatra. El manejo dependerá del estadio clínico en el que se encuentre la paciente.

En la mayoría de paciente con cáncer en estadio temprano, la escisión del tumor con radioterapia, conservando la mama, es el tratamiento de elección, esto es lo que se conoce como cirugía conservadora.

En pacientes con estadios más avanzados, el tratamiento se basa en quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) que busca disminuir el tamaño tumoral, cirugía y radioterapia posoperatoria.

Dentro de las opciones quirúrgicas se encuentran:

· Cuadrantectomia: resección de un cuadrante de la mama.

· Mastectomia simple: extirpación completa de la glándula mamaria.

· Mastectomia simple ampliada: extirpación completa de la glándula mamaria incluyendo ganglios de base axilar (nivel 1).

· Maatectomia Radical Modificada: extirpación completa de la glándula mamaria incluyendo ganglios de los tres niveles, conservando músculos pectorales.

· Mastectomía Radical: extirpación completa de la glándula mamaria incluyendo ganglios de los tres niveles y músculos pectorales mayor y menor

CONSIDERACIONES IMPORTANTES

EMBARAZO: Por lo general su diagnostico se realiza en estadios avanzados, debido a que en muchas ocasiones se confunden las masas con alteraciones fisiológicas de este estado, por lo tanto es importante hacer un adecuado estudio de cualquier masa sospechosa que se encuentre durante la gestación. Se realizara, al igual que en no embarazadas, un examen físico completo, ACAF y ecografía, se puede realizar mamografía, sin embargo, por la hipervascularización y aumento de tejido mamario no permite una adecuada valoración. Si la masa es detectada en el último trimestre, se debe esperar a terminar el embarazo para su estudio.