miércoles, 11 de noviembre de 2009

Anatomía

Es imprescindible recordar la anatomía y fisiología del aparato reproductor en sus aspectos básicos para poder interpretar adecuadamente los procesos y alteraciones que se presentan en la práctica diaria. No debemos olvidar que la mayoría de las mujeres que debe atender un médico de la familia o un ginecólogo son normales, sobre todo las gestantes, y que muchas veces el conocimiento preciso de la anatomía y fisiología permite interpretar adecuadamente fenómenos normales o variaciones de la normalidad que sólo requerirán de una explicación correcta a la paciente ya sí se evitan diagnósticos erróneos y conductas inadecuadas con la utilización de técnicas invasivas y tratamientos injustificados que nos pueden llevar a una iatrogenia, tanto física como mental. Son ejemplos de estos fenómenos muy sencillos el dolor producido por la ovulación, o un trastorno menstrual único, aislado, en una mujer bien reglada, la simple espera de 2 ó 3 semanas para tomar una decisión en una mujer con un atraso menstrual ante un posible embarazo deseado o la confusión diagnóstica por la mala interpretación de las características del contenido vaginal normal con sus variaciones cíclicas, como la mucorrea que acompaña a veces la etapa ovulatoria.

El aparato reproductor se divide para su estudio en 3 partes, que son: los genitales externos, los internos y las mamas pero de esta ultima hablarnos cuando tratemos patología mamaria.

GENITALES EXTERNOS

VULVA Y VAGINA

La parte visible en el exterior, por la simple observación, conocida como la vulva, se extiende desde el pubis hasta el perineo y está formada por: el monte de Venus, los labios mayores y menores, el clítoris, el vestíbulo con el orificio uretral y el orificio vaginal, que en el caso de las vírgenes es llamado orificio del himen y termina en el centro del perineo (fig. 1). por delante del ano. Están presentes también los orificios de las glándulas de Skene (parauretrales) y de Bartholin.

La vulva como tal es una abertura en el centro de la región perineal, que se encuentra recubierta de vellos sobre todo por delante, en la zona del monte de Venus, con un vello púbico grueso que habitualmente se extiende hacia los labios mayores, repliegues laterales o rodetes gruesos de piel con abundante tejido celuloadiposo que se unen por detrás en la horquilla vulvar.


Vulva. Tomado de FH Netter, Colección Ciba de ilustraciones médicas, Tomo II, 1982.

Por dentro de los labios mayores y paralelos a ellos se encuentran los labios menores o ninfas, que son unos repliegues cutáneos delgados, sin grasa en su interior; éstos se continúan hacia delante para unirse y cerrar en un capuchón al clítoris (prepucio).

El clítoris es el órgano eréctil de la mujer y tiene una estructura cavernosa similar a la del pene. Por detrás del clítoris con su capuchón y enmarcado por los labios menores se encuentra el orificio externo de la uretra y por detrás de éste, el introito vaginal. El introito puede estar parcialmente ocluido en las vírgenes, sobre todo en niñas y adolescentes, por la membrana conocida como himen, con orificios de forma y disposición variables y del cual quedan restos después del inicio de las relaciones sexuales y los partos (carúnculas mirtiformes).

Los labios menores también se unen por detrás, aunque es frecuente que no se identifiquen muy claramente en su parte posterior, en la llamada comisura posterior en el centro del perineo que separa la vulva del ano. En las márgenes laterales del orificio vaginal y por dentro de los labios menores, se encuentran a cada lado los orificios de excreción de las glándulas de Bartholin o vestibulares, cuya función es la lubricación de los genitales durante el coito. También a ambos lados

del orificio externo de la uretra se hallan los orificios de excreción de las glándulas parauretrales o de Skene. Aunque no son visibles al exterior, debemos recordar que las estructuras cavernosas del clítoris tienen unas extensiones o prolongaciones hacia atrás llamadas bulbos vestibulares que cumplen una función eréctil y de excitación durante las relaciones sexuales.

La vagina es un órgano tubular, aplanado en sentido anteroposterior en condiciones normales, que presenta una cavidad virtual. La pared anterior es más corta, de unos 6 a 8 cm y la posterior más larga, de unos 8 a 10 cm. El diámetro de la vagina es de 3 a 4 cm, lo que se evidencia cuando se distiende con un espéculo; durante el parto sufre una distensión que puede aumentar su diámetro hasta 10 a 12 cm para permitir el paso del feto. Se continúa con la vulva a nivel del introito u orificio vaginal en su extremidad inferior. En su límite superior se inserta en el cuello uterino y adopta la forma de una cúpula que divide al cuello uterino en 3 partes: la porción intravaginal propiamente dicha (portio vaginalis uteri), la vaginal o zona de inserción de la cúpula o bóveda y la supravaginal.

GENITALES INTERNOS

Se encuentran ubicados en la pelvis menor, que constituye la parte inferior de la pelvis, formada por los huesos coxales y el sacro. El límite superior de la pelvis menor sigue el borde superior del pubis, la línea innominada del coxal y el borde superior de la primera vértebra sacra. El límite inferior llamado suelo pelviano está constituido por 3 planos musculares, de los cuales el más importante es el plano profundo. Dentro de la pelvis menor encontramos los genitales internos: ovarios, trompas y útero (fig. 2). Excepto los ovarios (únicos órganos no recubiertos por el peritoneo), tanto los genitales internos como los demás órganos pelvianos están recubiertos por el peritoneo. Los genitales internos se relacionan con la vejiga por delante, con los uréteres lateralmente y con el recto- sigmoide por detrás.



Fig. 2. Contenido pelviano visto desde arriba y atrás. Tomado de FH Netter, op. cit.


OVARIO

Órgano par y simétrico situado en la pelvis menor, en la llamada foseta ovárica, limitada por detrás por los vasos ilíacos internos; por delante, por el ligamento infundibulopelviano, y por encima por la línea innominada del coxal. Queda por detrás y a un lado del útero, al cual está unido por el ligamento uterovárico, y lateralmente unido al ligamento ancho por el mesovario, que se continúa con el ligamento infundibulopelviano al llegar a la pared pelviana.

El ovario tiene forma ovoide, aplanada, con un diámetro longitudinal mayor que 3 a 5 cm, uno transversal de 2 a 3 cm y un espesor de 1 a 2 cm. Estos diámetros son menores en la niña, aumentan en la pubertad y en la edad adulta, y disminuyen en la menopausia.


TROMPA

Órgano par que se encuentra en ambos lados del útero, con el que se comunica al nivel del cuerno uterino y que se extiende lateralmente hasta el ovario, cerca del cual termina. Tiene una longitud de 9 a 12 cm y forma de tuba o trompeta. Se divide en 4 porciones: intersticial (a través de la pared uterina), ístmica (a la salida del útero), ampular (intermedia y la más extensa) y fímbrica o pabellón (lengüetas del extremo libre abdominal). El diámetro de la luz tubaria es de 1 mm en la porción intersticial, algo más en la ístmica y de 4 mm en la ampular. El perineo, que constituye el ligamento ancho se divide en 3 aletas: la anterior, por delante del ligamento redondo,la media, entre éste y la trompa, y la posterior, entre la trompa y el ovario (fig. 3)


Fig. 3. Planos medio y profundo del suelo pelviano. Tomado de FH Netter, op. cit.


ÚTERO

Órgano único, situado en el centro de la pelvis y fijado a la pelvis ósea por los ligamentos laterales o de Mackenrodt como elementos fundamentales, y secundariamente por los ligamentos uterosacros por detrás, y en un menor grado, por fibras que lo unen a la vejiga y al pubis por delante (ligamento uterovesicopubiano). Los ligamentos redondos que sirven como elemento de orientación salen de un punto cercano al cuerno uterino, penetran en el conducto inguinal y llegan

a los labios mayores, donde se fijan.

El útero está separado del pubis por la vejiga y la cavidad abdominal por delante, y de la excavación sacra por el rectosigmoide, y a veces por algunas asas iliales, por detrás. Tiene forma de pera invertida, aplanada en sentido anteroposterior y se divide para su estudio en 2 porciones: cuerpo y cuello. La porción superior o cuerpo, de 4 a 5 cm de diámetro longitudinal, presenta una cavidad triangular isósceles de base superior, cuyos ángulos coinciden con el inicio de las trompas, recubierta por el endometrio y con una capacidad de 4 a 6 mL, la que puede aumentar en las mujeres multíparas.

La porción inferior o cuello, de 3 cm de largo con un conducto de 3 a 5 mm de diámetro, tiene un límite superior (orificio cervical interno) que lo comunica con la cavidad uterina, y otro inferior (orificio externo) que lo comunica con la vagina. Existe una zona de transición entre el cuello y el cuerpo, algo por encima del orificio cervical interno, denominada istmo del útero, que tiene gran importancia en la gestación y el parto, ya que da lugar al llamado segmento inferior.

La cúpula vaginal o límite superior de la vagina se une al cuello por debajo de los ligamentos que se fijan en la región ístmica, dejan por debajo una porción vaginal del cuello, llamada también exocérvix, visible en el examen con espéculo o valvas, detalle de extraordinaria importancia en el diagnóstico y el tratamiento de las afecciones del cuello, sobre todo del cáncer.


SUELO PELVIANO

Para completar el conocimiento básico de la anatomía relacionada con el aparato genital es importante recordar la constitución del llamado suelo pelviano, cerrado por estructuras musculoaponeuróticas, que dejan paso a las porciones terminales de los tractos urogenital y digestivo, constituido por 3 planos: superficial, medio y profundo.

PLANO SUPERFICIAL

Está constituido por 3 pares de músculos que forman un triángulo a cada lado de la vulva, y son:

1. Bulbocavernoso: rodea la vulva, desde los cuerpos cavernosos del clítoris hasta el rafe o centro

tendinoso del perineo.

2. Isquiocavernoso: va desde los cuerpos cavernosos del clítoris hasta la tuberosidad isquiática.

3. Transverso superficial del perineo: va desde la tuberosidad isquiática hasta el rafe tendinoso del perineo. Existe un cuarto músculo, el esfínter externo del ano, que va desde el rafe tendinoso del perineo hacia atrás, rodeando el ano, hasta fijarse en el cóccix.

PLANO MEDIO

Está constituido por el músculo transverso profundo del perineo con disposición similar al superficial, que se prolonga hacia delante en forma de un diafragma fibroso que se inserta en las ramas isquiopubianas, por encima de los músculos isquiocavernosos. También se llama fascia urogenital o diafragma urogenital, recubre la uretra, y constituye su esfínter estriado.

PLANO PROFUNDO

Se encuentra formado por el músculo elevador del ano o diafragma pelviano principal . Está compuesto por 3 haces musculares a cada lado: el primero y más externo, que va desde el rafe anococcígeo y el cóccix, se abre en abanico hacia delante y afuera hasta insertarse en la tuberosidad isquiática (haz isquiococcígeo); el segundo que se dirige hacia el arco tendinoso que se forma de la fascia del músculo obturador (haz ileococcígeo), y el último, que va hacia delante, hacia el pubis (haz pubococcígeo), cuyos fascículos más internos son a veces puborrectales. Presenta la forma de un embudo mirado desde arriba, y en su parte anterior, en la línea media, queda una abertura, el hiato urogenital, atravesado por la vagina y la uretra, y ocluido parcialmente por el diafragma urogenital.